2024年7月4日11时许，承德县兴程矿业有限公司（以下简称“兴程矿”）201运架联巷掘进工作面迎头发生一起一般顶板事故，造成1人遇难，直接经济损失127.278万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等有关规定，由国家矿山安全监察局河北局（以下简称“河北局”）牵头，会同河北省应急管理厅、承德市人民政府，市应急管理局、市公安局、市总工会等有关单位和部门，联合成立了承德县兴程矿业有限公司“7·4”顶板事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请承德市监委介入，依法对事故开展调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘察、调查取证、查阅相关资料，并经分析论证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，对事故有关责任人员和责任单位提出了处理建议，针对事故原因及暴露的问题，提出了事故防范和整改措施。

经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故，类别为顶板事故。现将事故调查情况报告如下。

一、事故煤矿基本情况

（一）兴程矿概况

1.兴程矿位于河北省承德市承德县境内，为承德隆兴地方矿业有限责任公司控股企业。2022年1月10日完成矿井建设，2022年8月2日取得安全生产许可证，设计生产能力为15万t/a。开采单一大槽煤层，高瓦斯矿井，二类自燃煤层，煤尘具有爆炸性，水文地质条件为中等。

2.兴程矿证照齐全有效。

3.矿井安全生产组织机构情况。成立了生产技术部、安全管理部、调度室、通风部、机电运输部、地质测量部、综合办公室、财务部、人力资源部、采煤区、掘进区等科室、区队，任命了主要负责人，印发了各岗位《安全生产责任制》（承兴程字〔2024〕18号），明确了各岗位职责。全矿在册职工207人，井下定员人数单班不超过100人。该矿“五职矿长”配备齐全，管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证均在有效期内。

4.掘进区基本情况。掘进区共有52人，设有区长1人、副区长3人，技术员1人，队长2人，掘进二队目前正在施工201运架联巷掘进工作面，掘进区分管矿领导为生产副经理杜某某,生产副总工程师赵某某协助抓好生产组织等工作，事故当班掘进区季某某跟班。

（二）煤矿安全生产系统情况

1.开拓方式。矿井设计开拓方式为斜井—平硐联合开拓方式，现有一个主斜井、一个副平硐、一个回风斜井、一个排水平硐，划分为两个水平，分别为西翼和中央采区+420水平、东翼采区+530水平。主斜井井口标高+590.3m，井底标高+419.5m，敷设排水管路，采用箕斗提升煤炭至主井煤仓，再通过+530排水平硐运至煤场。副平硐标高+530.6m，与暗斜井连通，用于辅助运输。回风斜井井口标高+661.7m，井底标高+534.5m，用于回风，敷设瓦斯抽采、压风等管路。

2.通风系统。矿井采用机械抽出式通风方法，单翼对角式通风方式。目前，服务井筒（平硐）有4条，即主斜井、副平硐、回风斜井、排水平硐。现由主斜井、副平硐、排水平硐进风，回风斜井回风，矿井为“三进一回”通风系统。

3.提升、运输系统。主斜井采用箕斗提升，容量4t，安装JTP—1.6×1.2P型单滚筒缠绕式提升机，电机功率132kW；副暗斜井安装JTPB1.2×1.2P提升机，电机功率75kW；井下主要运输大巷及副平硐采用CTY2.5/6GB（CTY5/6GB）型防爆特殊型蓄电池机车运输。井下设有主运输皮带2部，分别为+420上仓皮带，电机功率75kW；+420运输巷皮带，电机功率40kW。

4.供电系统。采用双回路供电，电源来自承德县八家35kV变电站、宽城县化皮35kV变电站。矿井地面开闭站总装机容量4320kVA，电压等级为10kV/0.69kV，井下设有+420中央变电所，向水泵房、各配电点供电。

5.排水系统。在+420m水平设置中央泵房，内外水仓总容积512m³。安装MD46-30×6型水泵3台，扬程180m，单泵排水能力46m³/h，1台工作，1台备用，1台检修。

6.安全监控系统、人员位置监测系统和视频监控系统。矿井装备安全监控系统、人员位置监测系统及视频监控系统，井下安装有安全监控分站和甲烷、风速等传感器，在各个人员出入井口、重点区域出入口等地点设置了读卡分站及视频摄像头，具备联网上传功能。

7.通信系统。井下建立有通信系统，在井下避难硐室、水泵房、中央变电室、采掘工作面等人员集中地点和主要工作场所安设有直通调度室的电话。

8.瓦斯抽采系统。矿井瓦斯抽采泵站建在回风斜井工业广场，泵房安装2BEA-353型水环式真空泵2套（其中1套备用）。地面、回风斜井、水平大巷布置主管路，工作面铺设支管路。地面抽放主管选择型号为D125×5镀锌螺旋钢管；回风斜井、水平大巷抽放主管选择型号为DN160的UPVC煤矿用抗静电抗阻燃抽放瓦斯管，回采工作面抽放管支管选择型号为DN100的UPVC管。

瓦斯抽采主要用于101采煤工作面上隅角低负压抽放和在101采煤工作面回风巷高位钻孔高负压抽放。平均抽采流量53m³/min，抽采浓度0.46%，抽采量0.25m³/min，目前因工作面封闭未使用。

9.采掘布置情况。矿井布置有1个采煤工作面：101采煤工作面（封闭未回采）；2个掘进工作面，即：201切眼掘进工作面、201运架联巷掘进工作面。

（三）煤矿及其上级公司安全管理

1.煤矿安全管理情况

（1）全员安全生产责任制落实情况。制定了全员安全生产责任制和各岗位操作规程，但执行不到位，违章作业偶有发生。

（2）安全管理制度落实情况。建立了安全检查、安全风险分级管控、事故隐患排查治理等相关制度，但事故当班班长未认真对事故地点进行安全风险辨识和安全确认，现场安全管理不到位。

（3）安全技术管理情况。针对201运架联巷掘进工作面,2024年6月27日编制了《201运架联巷掘进施工安全技术措施》，措施中要求“敲帮问顶操作：首先用长柄工具处理干净顶、帮的活矸（煤），并进行敲帮问顶，确保施工安全，此项工作必须由外向内进行。由有经验的老工人进行操作，且有一人在一旁进行观山。两人必须站在支护完好的地方进行操作”。

（4）安全教育培训情况。制定了安全教育培训制度，编制了2024年安全教育培训计划，对矿井及各区队的安全教育培训工作进行了明确。掘进区未认真组织《201运架联巷掘进施工安全技术措施》贯彻学习，现场作业人员对措施要求不熟悉。现场班长陈某某尚未经过班组长专门培训。

2.煤矿上级公司安全管理情况

兴程矿是承德隆兴地方矿业有限责任公司（以下简称“隆兴地煤”）控股企业，隆兴地煤配备了经理、总工程师、生产副经理、安全副经理和机电副经理等安全管理人员，设有生产技术部、安全管理部等职能部门。

（四）地方煤矿安全监管部门监管情况

承德县应急管理局通过开展执法检查、安全巡查、监督管理、警示教育等多种形式履行煤矿安全监管责任。2024年，按照监管计划，采取聘请驻矿专家、现场检查等方式共对兴程矿检查2矿次，查处安全隐患14条。该矿县包保领导2024年共计到矿督导检查4次。

（五）事故地点概况及现场勘查情况

1.201运架联巷概况。201运架联巷设计长36.6m，坡度为+23°，煤层倾角为29°，煤的坚固性系数为0.90，在201回风顺槽破煤层底板（约1m）开口，开口段为煤巷，进入煤层底板，然后为全岩巷道，与布置

在煤层底板中的+470回风巷贯通，用于201工作面的支架运输，201工作面安装完成后进行密闭，设计为直墙半圆拱，规格为：宽3000mm×高2500mm，煤巷或围岩破碎带采用架棚支护，岩巷采用锚喷支护。

该巷围岩岩性：该巷道自煤层掘进进入煤层底板中，煤层较稳定，平均厚度6.15m，直接底为灰黑色泥岩，平均厚约3.0m，老底为粉砂岩，厚度约55m，主要成份为石英燧石，呈灰色至灰绿色，泥质孔隙胶结，岩石坚硬。事故现场无褶皱、断裂等构造，巷道无淋水。

地层综合柱状图

2.事故地点情况。事故地点位于201运架联巷迎头处。该巷道自2024年6月29日中班开口掘进，由掘进区二队进行施工，三八制作业，早班和中班掘进进尺，架棚支护，截止事故发生共进尺9m。

3.现场勘察情况。事故地点已掘进巷道采用25U金属拱形支架+钢筋网支护，U型棚至顶帮采用背板填充（接顶），三段式结构，搭接长度400mm，每个搭接点采用两副卡缆固定，棚腿焊接150×150×10mm钢板作为垫脚。拱架间采用两根钢板连接在卡缆螺丝上。钢板规格为10×80×750mm，U型棚棚间距为800mm。现场使用2根φ75×3800mm的前探梁作为临时支护。

事故现场工作面迎头顶部约0.5m为煤层，中部为厚约0.6m灰黑色泥岩的直接底，下部为粉砂岩老底。迎头顶部煤层及直接底有片冒迹象，煤岩片帮后形成的无支护空间，至最近金属拱形支架约400mm。巷道底板见片落煤矸石，体积约为0.8m×0.6m×0.7m。

（六）事故发生经过

2024年7月4日7时许，早班班长陈某某带领掘进工张某某、仲某某、黄某某到201运架联巷工作面。9时30分许，陈某某安排打炮眼，陈某某和张某某在右帮，仲某某、黄某某在左帮，各使用一台风动钻机同时打边眼；陈某某和张某某从上往下打完第五个炮眼后，迎头中下部片落两块岩石块（老底，粉砂岩），单块尺寸约为0.6m×0.7m×0.5m，陈某某让停止打炮眼，对工作面迎头进行找掉，找掉完成后，张某某用风镐对片落的两块岩石块进行破碎，陈某某和仲某某在他后面2m多的地方清理浮渣，黄某某往外搬运较大的碎石块；11时许，右帮迎头正前方中上部发生片落（直接底，黑色泥岩），砸中正在背向右帮支架处理矸石的张某某，张某某倒地，其头部及右侧身体被片落的约0.6m×0.4m×0.6m矸石压住，其下肢被体积约0.8m³、重量约2t的矸石碎块掩埋。

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人遇难，直接经济损失127.278万元，其中：人身伤亡后的费用5.666万元；善后处理费用121.612万元。遇难者姓名：张某某，男，身份证号：352224XXXXXXXXXXX。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置经过

事故发生后，黄某某到工作面外面喊人救援，陈某某、仲某某立即徒手搬移压在张某某身上的岩石，同时呼喊张某某的名字，张某某能发出声音，黄某某回到工作面后，3人一同将张某某救出，通过+420大巷后，用矿车将伤者外运出井。

伤者外运的同时，陈某某用设置在迎头的电话向掘进队汇报。放炮员曾某某接到有人受伤的汇报后，向掘进区区长季某某电话汇报。

11时05分，季某某接到电话汇报，立即向经理梁某某进行了汇报，梁某某告知调度室通知带班矿领导江某到现场，组织救援并报告有关情况。

11时19分许，江某接到调度室电话，说201运架联巷有人员受伤，立即前往201运架联巷，在途中（变电所附近的溜煤眼处）遇到已将伤者放入矿车正在外运的陈某某等人。

11时26分，江某向公司调度室汇报，201运架联巷工作面有人受伤，人员脸部有血，马上通知相关矿领导并安排救护车在井口等候。调度室立即启动应急预案，汇报公司相关领导，并联系了承德县医院。

12时34分，伤员出井口，立即被车辆送往承德县医院抢救，在尖宝山大桥与救护车相遇，13时02分到达承德县医院。

14时43分，伤者张某某经抢救无效，确认死亡。

（二）事故信息接报及响应情况

事故发生后，兴程矿于7月4日11时40分许向承德县应急管理局、承德兴隆矿业有限责任公司进行了电话汇报。随后，向河北局进行了电话汇报，13时16分向河北局上报了工伤事故快报表，15时15分向河北局电话汇报伤者经抢救无效死亡。

河北局、承德市应急管理局、承德县应急管理局等接到报告后立即派人赶赴兴程矿了解事故发生和救援情况，进行了现场勘查，依法下达了责令全矿井停止生产、撤出现场作业人员的执法文书。

（三）事故善后情况

事故发生后，兴程矿组成善后处理组，对家属进行安抚，与遇难者家属签订了赔偿协议，支付了赔偿金。

（四）事故应急处置评估

从事故应急处置总体情况看，事故发生后，现场作业人员立即开展救援，未贻误抢救时机，未造成次生事故。事故现场人员处置及时，应急救援预案启动迅速，事故信息报告和响应顺畅、及时，事故现场管控有序，善后处理得当，社会秩序稳定。

三、事故原因分析

（一）直接原因

上山掘进的201运架联巷掘进工作面迎头上部泥岩与下部粉砂岩粘结不紧密，上部大块泥岩片落，砸中作业人员，致使1人遇难。

（二）间接原因

1.安全风险辨识能力不足。现场作业人员在已经发生煤岩片落后，未能辨识出存在煤岩再次片落的安全风险，仍然靠近掘进工作面迎头作业。

2.现场安全管理不到位。违章作业，现场作业人员未按照《201运架联巷掘进施工安全技术措施》要求施工，敲帮问顶工作不彻底。

3.安全技术措施没有针对性。《201运架联巷掘进施工安全技术措施》中没有关于预防上山掘进迎头片冒的针对性措施，现场作业人员没有安全施工的具体依据。

4.安全教育培训不到位。现场班组长未经专门班组长培训；掘进二队组织《201运架联巷掘进施工安全技术措施》学习走过场，作业人员对安全技术措施要求不熟悉。 

5.上级公司安全监管有漏洞。隆兴地煤公司推动安全生产管理人员牢固树立“两个至上”的安全发展理念有差距，对干部日常教育管理不严不实，对兴程矿顶板风险源辨识评估、动态研判、过程管控监督不到位。 

四、有关责任单位存在的主要问题

兴程矿全员安全生产责任制落实不到位，对顶板事故安全风险辨识能力不足；规程措施没有针对性；现场安全管理不到位，违章作业，敲帮问顶工作不彻底；安全教育培训不到位，现场班组长未经班组长培训，规程措施贯彻学习走过场，现场作业人员安全意识淡薄，自保互保意识差。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员处理意见

事故调查组对15名相关责任人员提出处理建议。其中，对兴程矿遇难人员不予追责；对兴程矿董事长、经理、总工程师、生产副经理、安全副经理等12人分别给予党纪政务处分、行政罚款、撤销安全生产知识和管理能力考核合格证明；对隆兴地煤安全副经理给予诫勉谈话；对承德县应急管理局驻兴程矿外聘专家进行调整；对承德县应急管理局煤炭安全管理股股长给予批评教育。  

（二）对事故责任单位的处理处罚意见

兴程矿全员安全生产责任制落实不到位，对顶板事故安全风险辨识能力不足，自保互保意识差；安全技术措施制定没有针对性；现场安全管理不到位，敲帮问顶工作不彻底；安全教育培训不到位，现场班组长未经班组长培训，安全技术措施贯彻学习走过场。给予84万元的行政处罚。

（三）对有关部门的处理意见

承德县应急管理局组织指导兴程矿安全生产风险辨识不力，对驻兴程矿外聘专家管理不到位，对事故发生负有责任，责成其向承德县人民政府作出深刻书面检查。

六、事故主要教训

（一）安全意识树立不牢固。未牢固树立“人民至上、生命至上”安全发展理念，没有深刻吸取葛泉矿东井“3·29”顶板事故教训，监督检查安全生产工作不认真，对现场违章作业看惯了、习惯了，反“三违”力度不够。

（二）现场安全管理不到位。201运架联巷掘进工作面作业人员未严格执行敲帮问顶制度，安全确认不认真，对上山掘进作业存在的顶板安全风险研判不足，对存在的安全隐患排查治理不到位，安全检查不全面、不细致。

（三）技术措施没有针对性。编制的《201运架联巷安全技术措施》没有关于预防上山掘进迎头片冒的针对性措施，现场作业人员没有安全施工的具体依据。

（四）安全教育培训不到位。现场班组长未经班组长培训并考核合格，区队安全技术措施培训走过场，作业人员对安全技术措施要求不熟悉，从业人员安全意识差，对作业场所存在的危害认识不足，习惯性违章，岗位责任制落实有差距。

（五）安全监督检查不到位。上级公司未深刻汲取葛泉矿东井“3·29”顶板事故教训，安全监管不严，对兴程矿顶板风险源辨识评估、动态研判、过程管控等工作监督均存在偏差。 

七、事故防范和整改措施

（一）提高安全意识，落实安全生产主体责任。认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要批示指示精神，树牢安全发展理念，坚持“两个至上”，坚决克服麻痹思想、侥幸心理，扎实推进《关于进一步加强矿山安全生产工作的意见》和《关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》的贯彻落实，扎实开展治本攻坚三年行动，严格落实安全生产责任制，把各项工作抓严抓实抓细，坚决遏制生产安全事故。

（二）吸取事故教训，强化顶板现场安全管理。一要认真落实《河北局关于进一步加强煤矿顶板管理的通知》要求，加强顶板管理，强化特殊地段支护。二要严格编制安全技术措施，在开展风险预判的基础上编制安全技术措施，有针对性的拟定顶板支护的内容，确保可靠性。三要严格督促安全技术措施落实，充分发挥班组长、安全员现场监督检查作用，督促严格落实安全技术措施要求，督促落实敲帮问顶等安全管理制度，及时消除事故隐患。四要加大反“三违”力度，严禁违章指挥，坚决制止、纠正违章作业行为。

（三）提前防范风险，强化风险辨识和管控。一要定期开展风险辨识评估，组织各职能科室、各专业人员根据采掘情况分析存在的风险，制定具体的防范措施，分级进行管控。二要将研判出的风险告知相关作业人员，建立健全岗位“明白卡”，让职工清楚岗位存在的风险，时刻进行关注，出现征兆，立即采取应对措施。

（四）注重实际效果，加强生产安全教育培训。一要强化安全技术措施的宣贯，要开展专门培训，将措施宣贯到每一名有关的职工，并要进行考试，不及格者要重新培训，否则不能到相关地点作业。二要严格落实关于职工安全培训的相关要求，管理人员、特种作业人员、班组长和初入职人员要经过相关的培训，切实了解岗位安全风险，掌握自保、互保、联保安全技能，提升从业人员素质能力。

（五）加大管理力度，加强上级公司责任落实。隆兴地煤要进一步履行安全监管职责，加强日常管理，督促兴程矿落实安全生产责任制，对安全技术措施的编制进行指导，督促其加大职工培训力度，强化风险分析研判，提前防范风险，进一步堵塞存在的漏洞和盲区，加强监督检查，切实保证生产安全主体责任落实到位。

承德县兴程矿业有限公司

“7·4”一般顶板事故调查组

2024年8月30日