2024年8月10日2时27分许,河北冀中邯峰矿业有限公司武安郭二庄矿一坑(以下简称“郭二庄矿一坑”)一水平2#煤复采03工作面轨道上山第六部刮板输送机机头发生一起运输事故,造成1人遇难,直接经济损失119.5626万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等有关规定,由国家矿山安全监察局河北局(以下简称“河北局”)牵头,会同河北省应急管理厅、邯郸市人民政府,市应急管理局、市公安局、市总工会等有关单位或部门,联合成立了郭二庄矿一坑“8·10”一般运输事故调查组(以下简称“事故调查组”),并邀请邯郸市纪委监委介入,依法对事故开展调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,经过现场勘察、调查取证、查阅相关资料,并经分析论证,查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,对事故有关责任人员和责任单位提出了处理建议,针对事故原因及暴露的问题,提出了事故防范和整改措施。
经调查认定,这是一起一般生产安全责任事故,类别为运输事故。现将事故调查情况报告如下。
一、事故煤矿基本情况
(一)郭二庄矿一坑概况
1.郭二庄矿一坑隶属于冀中能源股份有限公司,位于河北省邯郸市武安市矿山镇郭二庄村南,矿井1946年投产,核定生产能力180万t/a。矿井分两个生产水平,分别是±0m水平和-300m水平,开采2#、9#煤层,为低瓦斯矿井,煤层不易自燃、煤尘无爆炸性,2#煤区域水文地质类型为中等型,9#煤区域水文地质类型为复杂型。
2.证照情况。郭二庄矿证件齐全有效。
3.安全生产组织机构情况。成立了调度室、安监部、技术科、地测防治水科、通风区、机电区、综合办公室、党群工作部、综采一区、综采二区、综掘一区等科室、区队,任命了主要负责人,印发了各岗位《安全生产责任制》(郭矿安字〔2024〕1号),明确了各岗位职责。全矿在册职工2359人,井下定员人数单班不超过600人。该矿“五职矿长”配备齐全,管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证均在有效期内。
4.综采二区基本情况。综采二区共有112人,设有区长、书记,副队长2人,技术员2人,负责复采03工作面回采。综采二区分管矿领导为生产副矿长,生产副总工程师协助生产副矿长抓好生产组织、质量验收等工作,重点协管开拓、掘进。事故当班王某亮带班,区队值班人员王某某。
(二)煤矿安全生产系统情况
1.开拓方式。矿井采用立井、斜井混合式开拓方式,共有9个井筒,其中7个进风井、2个回风井。矿井分两个水平开采,开采煤层为2#、9#煤层,水平之间由皮带暗斜井和轨道暗斜井相连,一水平大巷标高为±0m,二水平大巷标高为-300m,最低开采标高为-450m。
2.通风系统。矿井通风方式为混合抽出式,进风井七个:分别是东斜井、淮河沟风井、四号立井、马项风井、强皮斜井、中央风井和马项副井。回风井两个:分别是五一风井和南翼风井。其中五一风井担负下组煤地区的回风任务;南翼风井担负一水平复采地区和二水平南翼地区的回风任务。
3.提升、运输系统。强皮斜井担负矿井煤炭提升及进风任务,共有两部钢丝绳芯强力皮带提升。辅助提升方面,一水平为斜井提升,二水平为立井提升,用于提升矸石、设备材料、升降人员等辅助作业,并兼作进风井。一水平东斜井使用架空乘人装置运送人员,使用提升绞车运输物料;二水平马项副井使用摩擦轮绞车双码双层罐笼提升。
郭二庄矿一坑两个水平各有一条双轨运输大巷。一水平大巷运输距离5300m,二水平南大巷运输距离5000m,一水平大巷和二水平南大巷均采用大巷装车,10t架线式电机车牵引3t底卸式矿车运输,一水平在主斜井底有卸载站,二水平在暗斜井底有卸载站,煤由暗斜井通过主斜井强力皮带运到地面。一水平运输矸石、材料、设备、人员等辅助运输,由轨道斜井(东斜井)至一水平运输大巷;二水平运输矸石、材料、设备、人员等辅助运输,由副立井(马项立井)到二水平运输大巷。
4.供电系统。张二庄35kV变电站为全矿的供电核心,担负全矿区的供电任务。共有两路35kV级架空电源线路,一路来自东坡110kV变电站,称东张线,线路全长3.2km;另一路来自惠兰110kV变电站,称惠张线,线路全长5.23km。站内安装两台主变压器,分列运行。
5.排水系统。矿井排水共有两个泵房直排地面,分别是一水平中央泵房、二水平中央泵房。另外,在二水平井底建有-300m抗灾潜水泵房。一水平泵房水仓容积2300m3,共有型号MD280-43×8水泵4台(2台工作、1台备用、1台检修)。二水平泵房水仓容积6537m3,共有型号MD450-60×10水泵5台(2台工作、2台备用、1台检修),单台额定能力450m3/h。-300抗灾潜水泵房水仓容积495m3,共有型号550KQ574/15水泵3台。2024年5月25-26日,对一水平中央泵房、二水平中央泵房进行了联合排水试验,排水能力达到设计要求。
6.安全监控系统、人员位置监测系统和视频监控系统。矿井安装并使用江苏三恒科技集团公司生产的KJ70X(A)安全监控系统。矿调度指挥中心设有安全监控地面中心站,与调度指挥中心实行联合值守。人员位置监测系统使用江苏三恒科技集团公司生产的KJ1628J井下人员精确定位系统,井下分为两个水平,实现了全矿井运输大巷、采、掘、开工作面和主要巷道交叉口,各地点乘人车场,水平制高点等处设有人员定位分站和实时数据采集、监控、传输上传功能;一、二水平井口均安设入井唯一性检测系统,两个井口检卡数据的分析、比对、统计、备份工作由人员定位系统中心站服务器完成。视频监控系统地面及井下均采用海康威视摄像头,其中64路硬盘录像机2台,32路硬盘录像机2台,16路硬盘录像机2台。
7.通信系统。由井上行政交换机和井下调度交换机两部分组成。调度机台设在调度指挥中心,井下通信系统采用出局电缆加装保安单元、隔离栅通过通信电缆安装到井下生产地区各头面、硐室。
8.采掘布置情况。矿井按照运输大巷标高分为±0m水平和-300m水平两个水平。其中±0m水平生产地区有9#煤一采区和2#煤二采复采地区;-300m水平生产地区有南大巷煤柱回收地区。目前,矿井有3个回采工作面,分别是南大巷煤柱工作面、复采03工作面、19101工作面;3个掘进工作面,为19107工作面运巷、22100撤架联巷、下组煤煤仓上仓道。
(三)煤矿及其上级公司安全管理
1.煤矿安全管理情况。
(1)全员安全生产责任制落实情况。制定了全员安全生产责任制和各岗位操作规程,但执行有差距,违章作业时有发生。
(2)安全管理制度落实情况。建立了《事故隐患排查治理制度》《安全办公会制度》《安全生产奖惩实施办法》《领导跟班带班制度》等相关制度,事故当班跟班带班人员及安全员对单人作业岗的安全风险辨识不足,安全监督不到位。
(3)安全技术管理情况。矿制定了《复采03面采煤作业规程》,作业规程要求:开动刮板输送机的司机操作地点应在距机头1m以外的安全地点;溜子机头破大块煤矸石时,必须将设备停电,开关闭锁、上锁后,方可处理,并停止前方设备运转,严禁不停车破大块煤矸。
(4)安全教育培训情况。矿制定了《安全教育培训制度》《2024年安全教育培训计划》,对矿井及各区队的安全教育培训工作进行了明确,但矿整体安全意识不高,矿领导对事故应急处置、事故信息上报等规定不熟悉,职工自保意识差。
2.煤矿上级公司安全管理情况
冀中能源股份有限公司,前身为河北金牛能源股份有限公司,是经原国家经贸委和中国证监会批准,独家发起以募集方式设立的股份有限公司。
河北冀中邯峰矿业有限公司(以下简称“邯峰公司”)隶属于冀中能源股份有限公司,2021年12月15日峰峰分公司、邯郸分公司等单位重组河北冀中邯峰矿业有限公司,2022年3月在峰峰矿区注册成立,2022年11月15日成立邯峰公司工作组,2022年12月1日成立河北冀中邯峰矿业有限公司机构及部门,为冀中能源股份有限公司的派出机构。
(四)煤矿安全监管部门监管情况
邯郸市应急管理局通过开展执法检查、监督管理、警示教育等多种形式履行煤矿安全监管责任。2024年,按照监管计划,对郭二庄矿检查1次,查处安全隐患13条。
(五)事故地点概况及现场勘查情况
1.2#煤复采03工作面情况
复采03工作面位于一水平二采复采采区,工作面最初设计
走向长度630m,倾斜长度117m,平均倾角24°,工作面两巷设计断面:净宽×中高=4.2×2.6m,设计可采储量37.7万t,工作面采用走向长壁后退式采煤法,全部垮落法管理顶板。2022年7月底工作面安装完成,共安装78个ZY6000/15/35型掩护式液压支架,2022年8月份开始试采,2023年8月份停采。2023年12月对复采03工作面进行改造,2024年7月份改造完成,2024年8月5日经邯峰公司验收通过,由原停采位置继续向外推采。
2.事故地点情况
事故地点在复采03工作面轨道上山第六部刮板输送机机头,刮板输送机型号为SGZ-630/264,长度为50m,所在巷道平均坡度25°,最大坡度31°,机头处坡度28°。该部刮板输送机故障率较高,机头下方搭接皮带输送机,搭接高度为0.7m,两部设备为斜交,角度为120°。
(六)事故发生经过
8月9日19时30分,综采二区召开班前会,当班出勤23人,班长王某亮确认出勤人员精神状态良好后,安排刮板输送机司机韩某某先到第一部刮板输送机中部清煤,再到第六部刮板输送机岗位处工作。10日0时42分韩某某到达岗位开第六部刮板输送机;1时30分许,给第七部带式输送机机头打信号停止第七部带式输送机运行;2时27分许,在刮板输送机减速器上按启停按钮点动刮板输送机,处理卡在刮板输送机内的矸石时,跌入刮板输送机,左腿及腰部挤在刮板输送机机头下面。
(七)人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人遇难,直接经济损失119.5626万元,其中:人身伤亡后的费用115.5626万元;善后处理费用4万元。遇难者姓名:韩某某,男,身份证号:130481XXXXXXXXXXX。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故现场应急处置经过
在第六部刮板输送机机头上方约20m处的维修工薛某某听到韩某某的喊叫声,跑到第六部刮板输送机机头查看,发现韩某某趴在刮板输送机机头下方的带式输送机皮带上,双手朝前,左腿及腰部挤在刮板输送机机头下方,右腿呈蜷缩状,刮板输送机和带式输送机处于停止状态。薛某某立即上前施救,无法拉动,便用附近电话向区值班人员王某某和班长王某亮汇报。王某亮接到汇报后,从工作面出来沿途招呼申某某和霍某某赶到第六部刮板输送机机头,组织霍某某、申某某、薛某某用2个5T导链吊起刮板输送机机头,把韩某某从刮板输送机机头下方救出,又安排薛某某到工作面招呼王某某、杨某某2人赶到第六部刮板输送机机头,6人用简易担架将伤者韩某某抬至二采车场放到矿车上。薛某某、霍某某、王某某、杨某某4人护送韩某某升井就医。约5时17分从东斜井到达地面,郭二庄医院大夫李某某对其进行了初步诊断,伤情严重,转至武安市仁慈医院进行抢救。约6时,经仁慈医院诊断,已无生命体征。
(二)事故信息接报及响应情况
事故发生后,郭二庄矿一坑于8月10日10时14分向市应急管理局进行了电话汇报,于8月10日10时21分向河北局进行了电话汇报。
邯郸市应急管理局、河北局等接到报告后立即派人赶赴郭二庄矿了解事故发生和救援情况,对事故现场进行了勘查。邯郸市应急管理局和河北局依法责令全矿井停止生产、撤出现场作业人员。
(三)事故善后情况
事故发生后,郭二庄矿组成善后处理组,对家属进行安抚,与遇难者家属签订了赔偿协议,支付了赔偿金。
(四)事故应急处置评估
从事故应急处置总体情况看,郭二庄矿一坑组织应急救援有差距,信息报告不及时。事故发生后,现场作业人员实施救援,救援过程中未将第六部刮板输送机停电闭锁;郭二庄矿一坑没有派人查看事故现场,也没有保护事故现场;郭二庄矿一坑没有及时向政府部门和上级公司汇报。
三、事故原因分析
(一)直接原因
刮板输送机司机韩某某处理卡在刮板输送机内的矸石,违章作业,跌入刮板输送机,挤压致伤造成事故。
(二)间接原因
1.现场违章作业。第六部刮板输送机司机在未将刮板输送机停电闭锁的情况下处理卡在刮板输送机链条下的矸石;未在距刮板输送机机头1m以外的安全地点操作刮板输送机。
2.现场安全管理不到位。各级安全管理人员未加强单岗作业且易出现问题的第六部刮板输送机的安全巡查,未按措施要求盯住不放,未督促司机严格按照操作规程和措施作业。
3.安全教育培训不到位。安全意识不高,矿领导对事故应急处置、事故信息上报等规定不熟悉,职工自保意识差,违章作业。
4.上级公司安全监管有差距。未严格履行安全生产监督管理职责,督促郭二庄矿一坑落实安全生产教育培训、贯彻作业规程措施等安全生产主体责任不到位。
四、有关责任单位存在的主要问题
郭二庄矿一坑落实安全生产责任制不到位。各级安全管理人员未盯住易出现问题的第六部刮板输送机不放,未督促司机严格按照规程措施作业;现场违章作业,第六部刮板输送机司机在未将刮板输送机停电闭锁的情况下处理卡在刮板输送机链条下的矸石,未在距刮板输送机机头1m以外的安全地点操作刮板输送机;安全意识不高,矿领导对事故应急处置、事故信息上报等规定不熟悉,职工自保意识差。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)对事故责任人员的行政处理处罚意见
事故调查组共对11名相关责任人员提出处理建议。其中,对郭二庄矿一坑遇难人员不予追究责任;对矿长、党委书记、生产副科长、安全副矿长等10人给予党纪政务处分、行政罚款、撤销安全生产知识和管理能力考核合格证。
(二)对事故责任单位的行政处罚意见
郭二庄矿一坑安全教育培训不到位,现场安全管理不到位,违章作业,未在距刮板输送机机头1m以外的安全地点操作刮板输送机,且迟报事故。给予84万元的行政处罚。
六、事故主要教训
(一)安全意识树立不牢固。郭二庄矿一坑安全发展理念树立不牢固,未将安全摆在首要位置,监督检查安全生产工作不认真,职工习惯性违章,反“三违”力度不够。
(二)现场安全管理不到位。各级安全管理人员未盯住单岗作业岗位,未督促刮板输送机司机落实岗位责任制、严格执行作业规程措施,对操作刮板输送机存在的安全风险管控不到位,安全检查不全面、不细致。
(三)安全教育培训不到位。矿领导对事故应急处置、事故信息上报等规定不熟悉,职工对作业场所存在的危害认识不足,习惯性违章,岗位责任制落实有差距,自保意识、安全意识差。
(四)安全监督检查不到位。上级公司未深刻汲取葛泉矿东井“3·29”事故、兴程矿“7·4”事故教训,安全监管不严,督促郭二庄矿一坑落实安全生产教育培训、贯彻作业规程措施等安全生产主体责任均存在偏差。
七、事故防范和整改措施
(一)提高站位,落实责任。认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要批示指示精神,树牢安全发展理念,坚持“两个至上”,切实把安全摆在高于一切、优于一切、压倒一切的首要位置,坚决克服麻痹思想、侥幸心理,严格贯彻“两办”意见、八条硬措施,深入推进治本攻坚三年行动,严格落实安全生产责任制,把各项工作抓严抓实抓细,不断提升安全水平。
(二)吸取教训,强化管理。加强作业现场末端管理,严格执行岗位安全生产责任制、岗位安全标准操作等各项管理制度;严格督促安全技术措施落实,充分发挥班组长、安全员现场监督检查作用,及时消除事故隐患;加大反“三违”力度,严禁违章指挥,坚决制止、纠正违章作业行为。
(三)管控风险,排查隐患。结合现场实际条件,定期全面分析生产各环节可能存在的风险,分级管控,采取有效措施,防止风险转变为隐患;切实落实现场作业安全隐患排查,定期全面排查隐患,落实和完善治理措施,推动现场管理水平提高。
(四)加强培训,注重实效。结合“学铁规、明责任、硬落实、保安全”专项活动,分专业、分岗位对安全生产管理人员、班组长、特种作业人员和其他从业人员进行安全教育培训,提高从业人员知风险、懂安全、会操作、能避险的能力;强化安全技术措施的宣贯,要开展专门培训,将措施宣贯到每一名有关的职工,并要进行考试,不及格者要重新培训,否则不能到相关地点作业。
(五)加强监管,督促落实。邯峰公司要进一步履行安全监管职责,加强日常管理,督促郭二庄矿一坑落实安全生产责任制,加大职工培训力度,强化风险分析研判,提前防范风险,进一步堵塞存在的漏洞和盲区,加强监督检查,切实保证生产安全主体责任落实到位。
河北冀中邯峰矿业有限公司武安郭二庄矿
一坑“8·10”一般运输事故调查组
2024年9月14日