2024年10月23日4时20分许，河北唐山开滦（集团）有限责任公司钱家营矿业分公司（以下简称“钱家营矿”）2972W运道掘进工作面发生一起较大顶板事故，造成4人遇难、2人受伤，直接经济损失950.3198万元。

事故发生后，国务院副总理张国清作出批示要求。应急管理部部长王祥喜作出部署安排，国家矿山安全监察局局长黄锦生带领工作组指导救援。王正谱省长率河北省应急管理厅、国家矿山安监局河北局等部门主要负责人第一时间赶赴现场。唐山市立即组织抢险救援和善后处置等工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全生产条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等有关规定，2024年10月31日，由国家矿山安全监察局河北局（以下简称“河北局”）牵头，会同河北省应急管理厅、唐山市人民政府，唐山市应急管理局、市公安局、市总工会等有关单位，依法组成河北唐山钱家营矿“10·23”较大顶板事故调查组（以下简称“事故调查组”），并聘请专家参与事故调查。根据有关规定邀请唐山市纪委监委介入事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，经过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生经过、原因、类别、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，针对事故原因及暴露的问题，提出了事故防范和整改措施建议。

调查认定，河北唐山开滦（集团）有限责任公司钱家营矿业分公司“10·23”较大顶板事故是一起因地质资料不清、支护设计不合理、支护强度不达标、安全技术措施不落实引起的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

1.钱家营矿

（1）基本情况。钱家营矿属于开滦集团，省属国有重点煤矿，核定生产能力540万吨/年，2024年1—10月产煤413.5万吨。该矿证照齐全，事故发生前处于正常生产状态。

（2）安全管理机构情况。钱家营矿在册职工5542人，配备党委书记、经理、党委副书记(工会主席、纪委书记)、总工程师、分管安全、生产、机电、准备、防突、洗煤等工作的副经理，配备地测防治水等10名专业副总工程师；设有调度室、安管部、生产技术部（含机电室、通防室、防突室、回采室、掘进室、开拓室、地测水文室、规划室）等安全生产职能部室。

（3）矿井开采条件。矿井水文地质类型为中等，地质类型为极复杂，煤与瓦斯突出矿井，主要开采5#、7#、8#、9#、12#煤层，自燃倾向性等级均为II类自燃，各煤层均具有煤尘爆炸性，无冲击地压煤层和岩层。

（4）开拓部署及生产系统现状。矿井采用立井、多水平、阶段石门开拓方式，共设有4个立井，分别为主井、副井、东风井和西风井。矿区现有标高-600m和-850m两个生产水平、一个标高-1100m延深水平。矿区内共划分18个采区，2024年主要生产采区有三采区、八采区、九采区、十采区、十一采区。生产区域分布在三采区的5#煤层，八采区的12#煤层，九采区的7#、12#煤层，十采区及十一采区的7#煤层、9#煤层、12#煤层。煤巷掘进采用机掘，锚网锚索联合支护，特殊地段采用U型钢支护。

2.开滦（集团）有限责任公司

开滦（集团）有限责任公司（以下简称“开滦集团”）位于河北省唐山市，隶属于河北省国资委，煤炭生产、经营和建设区域主要分布在河北唐山、张家口、承德、石家庄以及内蒙古、新疆等地区，现有11个生产矿井，河北省9个（唐山6个、张家口1个、承德2个)，内蒙古2个。原煤核定产能3730万吨/年。

（二）事故地点基本情况

事故发生在2972W运道掘进工作面迎头11.1m范围内。2972W运道掘进工作面设计长度1315m，矩形断面，巷宽5.3m，巷高3.5m，截至10月23日已掘进538m。

1.2972W运道掘进工作面位置

2972W运道掘进工作面位于矿井二水平西翼九采区7#煤层，东北侧为九采皮带山、九采轨道山和九采回风山，东南侧为2971W工作面（已采完封闭）。

2.2972W运道掘进工作面所处7#煤层情况

7#煤厚度2.40-7.49m，平均4.30m，煤层倾角11-20°，平均16°。直接顶为粉砂岩，厚度0.74—3.72m，平均2.14m，抗压强度45.1MPa。基本顶为细砂岩，厚度2.65—4.44m，平均3.36m，抗压强度53.8MPa。

3.2972W运道掘进工作面支护设计情况

采用锚网支护，当巷道成形差、顶板碎不适宜采用锚网支护时采用架棚支护。正顶使用长2.4m锚杆，排距1m，间距0.84m，顶锚杆螺母预紧力矩不小于150N·m。正顶铺菱形金属网或钢筋网。布置3趟8m顶锚索，锚索排距不超过2m，中间锚索居巷中布置，其余两根锚索分别距巷中1.2m布置。

若0m—4m之间顶板有离层、煤线或锚杆锚固端处于软弱岩层时，现场可以根据岩层变化每隔一排锚杆使用长4m普通锚索代替第3和第5根锚杆。若4m—8m之间顶板有离层、煤线或锚杆锚固端处于软弱岩层时，顶锚索加密布置，锚索“五花”布置。

图1 2972W运道掘进工作面采掘工程示意图                  

4.事故现场勘查情况

事故现场位于2972W运道掘进工作面迎头，巷道为锚网支护，冒顶区巷道长度11.1m、宽度5.3m、最大高度8.5m，冒落矸石量约421m3。巷道中最里面一排顶锚索距迎头约22m。距离2972W运道迎头最近的10#顶板离层仪距迎头88m。2972W运道开口往里约100m范围内顶板有明显下沉，部分顶板锚杆托盘、锚索托板有压翻现象，帮部存在锚杆断裂、钢筋梯梁变形断裂等现象，帮鼓明显。

图2 2972W运道现场勘查示意图

（三）事故发生经过

2024年10月23日十点班（22日22点至23日6点），总工程师张XX、副总工程师薄XX带班下井，共下井447人，2972W运道掘进作业人员17人，4人在距迎头20m处补打锚索，5人在距迎头100m处刷帮、清煤，8人在迎头掘进。

22日23点30分许掘进班8人到达2972W运道，掘进作业。23日凌晨1时许掘进了一排（1m），打好了上下两帮和顶锚杆支护。4时10分许，掘进完成第二排，冯XX指挥人员开始支护巷道，掘锚机司机杨XX停机支起机载临时支护装置后出去清理皮带机尾浮煤，时X离开迎头外出取风动钻机销子。20分许，冯XX在迎头连接顶网片，李XX、刘XX在下帮准备装第1个顶眼锚杆，王XX、许XX、田XX在上帮准备打第2个顶锚杆眼，“轰隆”一声顶板垮落，李XX、刘XX、许XX、田XX被垮落的矸石掩埋，王XX、冯XX被困在迎头掘锚机临时支护前探梁下。后王XX、冯XX通过掘锚机中间小溜子爬到机尾。

图3 事故现场示意图

二、事故应急救援处置及评估

（一）事故报告经过

事故发生后，现场人员立即向掘进四区值班室报告，随后掘进四区值班室向钱家营矿调度室报告；10月23日4时41分，矿调度室向经理王XX、党委书记杨XX报告；5时10分，钱家营矿向唐山市应急管理局报告；5时29分，钱家营矿向河北局报告。

（二）事故应急救援情况

事故发生以后，钱家营矿从各区科抽取骨干力量和救护队员实施救援。首先，在巷道左帮向冒顶处施工高1.6m、宽2m、棚距0.6m的小导硐，施工6.6m后，与被困的冯XX、王XX取得联系，24日9时10分、9时18分将2人救出，生命体征平稳。由于小导硐支护的单体支柱接底不实，顶板淋水加大，改为使用29U支架（14㎡金拱支架）全断面架棚施工，29日4时45分在掘进机右侧发现第3名人员刘XX，31日2时02分在左帮发现第4名人员许XX，31日5时许在左帮发现第5名人员田XX，31日8时18分在迎头右侧发现第6名人员李XX，后发现的4名人员均无生命体征。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，各级党委政府高度重视，唐山市政府、开滦集团迅速组建了两级应急指挥部，钱家营矿立即启动生产安全事故应急预案，救援队伍响应迅速，成功将遇险被困的2名具有生命体征人员安全救出，4名遇难者全部找到。救援全过程风险研判准确、有效控制住了顶板，未发生次生灾害。

三、事故直接原因

（一）直接原因

钱家营矿未查清2972W运道冒顶及临近区域顶板岩层地质条件异常变化，支护设计不合理，支护强度不达标，加之安全技术措施不落实，巷道顶板岩层破坏范围超出了锚杆支护长度（无锚索支护），岩层冒落，造成事故。

（二）原因分析

1.地质条件异常变化。综合分析钻孔资料、窥视结果、冒顶区岩块情况以及施工日志和问询笔录，2972W运道冒顶及临近区域顶板岩层结构发生明显变化，岩层裂隙发育、存在纵向破碎带、软弱夹层增厚等地质条件异常变化导致顶板岩层结构劣化，既破坏了顶板岩层的完整性、稳定性，又降低了岩层强度。

2.地质探查不清。巷道掘进施工中，采用作业人员在顶板钻孔过程中识别排渣水颜色来确定顶板岩层结构和岩性的探查方法，探查结果与钻孔窥视结果有明显差别。而且离迎头最近的顶板探查孔为10#探查孔，距掘进迎头88m，无法及时探查到掘进迎头地质条件的变化情况。

3.支护设计不合理。2972W综采工作面巷道掘进设计说明书和掘进作业规程规定锚索距迎头不超过30m。锚索没有紧跟迎头，仅靠锚杆无法控制锚杆锚固区外的离层和破坏，在应对地质条件变化时的可靠性不足。

4.安全技术措施未落实。从现场勘查、日报台账记录及调查取证笔录看到，事故发生前3天顶板成型不好、顶板碎。冒顶区只有锚杆支护，正常施工的8.0m锚索滞后掘进迎头22m左右。没有严格执行设计和规程中“顶板破碎或压力大时，锚索紧跟迎头”“顶板压力大、破碎地段锚索必须加密布置”等规定。

（三）排除因素

1.排除冲击地压因素。2972W运道所在的7#煤层冲击倾向性鉴定结果为无冲击倾向性，事故发生过程中无煤（岩）体抛出、巨响及气浪等冲击地压灾害发生特征。

2.排除煤与瓦斯突出因素。2972W运道所在的7#煤层为非煤与瓦斯突出煤层，事故发生过程中无煤体抛出、分选等煤与瓦斯突出特征，瓦斯监测显示无明显的瓦斯涌出现象。

四、事故暴露的主要问题

（一）钱家营矿主体责任落实有差距

一是未牢固树立安全意识。管理人员普遍存在“抢生产、抢进度”的思想，长期高强度、满负荷生产。未建立健全全员安全生产岗位责任制。治本攻坚三年行动方案未提出优化采掘布局和生产系统的具体目标要求，压缩灾害治理时间，简化技术管理。未制定落实“八条硬措施”实施方案。二是顶板隐蔽致灾因素探查不到位。临近冒顶区域遇到局部顶板破碎、漏顶等特殊情况，未按规定及时开展顶板岩层结构和岩性的探查工作。三是技术管理不到位。未按规定全面开展巷道围岩地质力学评估，编制专门的巷道围岩地质力学评估报告，探明顶板含软弱岩层结构和测定煤岩物理力学参数。编制的2972W工作面巷道掘进地质说明书，未按规定体现该工作面范围内钱补20钻孔显示顶板岩层中含有泥质软弱岩层的关键信息。规程措施审查把关不严，2972W运道巷道支护设计和作业规程中“锚索距迎头不大于30m”无依据，无锚杆锚索载荷监测、帮锚索安装要求的内容，2972W运道未进行锚杆锚索载荷监测。四是顶板离层指示仪安设不规范。2972W运道离层仪距迎头距离88m，违反作业规程规定。五是吸取事故教训不深刻。未严格落实河北局关于加强煤矿顶板管理的要求，也未深刻吸取该矿“10·7”一般运输事故教训，举一反三排查隐患，对顶板实行有效管控。

（二）上级公司安全管理不力

一是开展隐蔽致灾因素普查不全面。未按国家标准和国家局顶板管理规定督促钱家营矿开展围岩地质力学评估工作，没有对采掘工作面影响支护设计的顶板泥岩、粘土岩分布情况等进行探查，不能有效指导支护设计。二是对设计编制审查不严格。钱家营矿支护方式改为锚杆支护后，未督促编制初始设计。三是重大安全风险管控措施落实不到位。对钱家营矿长期存在的顶板破碎、下沉、侧压明显等可能造成顶板事故的风险，没有督促落实有效的管控措施。四是安全检查不深入。对支护设计、规程措施编制检查少，查出问题较少。五是督促治本攻坚三年行动开展不到位。钱家营矿未在行动方案中提出优化采掘布局和生产系统的目标。

（三）开滦集团安全监督有差距

一是制定的安全技术操作规程不严谨。开滦集团制定的《安全技术操作规程》中规定“机掘，锚索距迎头的距离一般情况下≤30m”。二是安管部人员配备不足。对所属煤矿开展安全监督检查不够有力。

（四）唐山市应急管理局安全监管不严

一是安全监管主体责任落实不到位。推进钱家营矿“八条硬措施”硬落实、治本攻坚三年行动手段不硬，成效不明显。二是督促钱家营矿落实主体责任不力。未采取有力措施推动钱家营矿结合实际开展顶板致灾因素普查。

五、有关责任人员和单位处理意见

（一）对事故责任人员的处理意见

事故共对31名相关责任人员进行追责问责。其中对钱家营矿党委书记、经理、总工程师、生产副经理等11人给予撤职处分，对掘进区技术员、地测科长、地测主管工程师、地测副总工程师等4人给予党纪政务处分，对地质采样工、地质组长等2人进行行政处罚；对上级公司党委书记、总经理、总工程师等10人给予党纪政务处分；责令开滦集团党委书记和总经理2人向省国资委做出深刻书面检查；对唐山市应急管理局政治部主任、监察四科科长等2人给予政务处分。

（二）对事故责任单位的行政处罚意见

钱家营矿安全生产责任制落实不力，顶板隐蔽致灾因素探查、技术管理、现场管理不到位，给予160万元的行政处罚。

六、事故主要教训

（一）钱家营矿安全发展理念树立不牢。作为开滦集团主要盈利矿井，为保生产目标，各层级管理人员注重生产，不愿意停产或限产去解决系统性、根本性问题致使生产系统愈来愈复杂，管理难度越来越大。安全管理滑坡，长期高强度、满负荷生产，人员疲惫懈怠，管理漏洞丛生。安全风险管控意识淡薄，对作业过程中存在的顶板破碎带、大断面、锚杆支护质量差等风险未进行分析研判并制定管控措施，对井下长期存在的巷道变形、底鼓片帮等隐患未从制度、机制、责任落实等方面查找隐患产生的根源，彻底整改。

（二）上级公司管理缺位。监督隐患整改落实不认真，公司检查发现的巷道变形、顶板管理局部支护失效、顶板离层仪失效等问题反复出现，没有督促举一反三整改，消除同类隐患，也没有追究分管负责人、专业负责人的责任，造成重复问题久治不绝，屡查屡犯。

（三）监管部门安全监管效能不高。唐山市应急管理局推进“八条硬措施”落实、治本攻坚三年行动开展成效不明显，没有触及系统性、根本性问题。执法重点不突出，未发现钱家营矿顶板管理方面存在的问题。执法力度小，今年未发现重大隐患。执法不规范，部分发现的问题未提出现场处理措施。

七、事故整改和防范措施

（一）扎实推进“两办”意见、“八条硬措施”落地见效。钱家营矿要坚持“两个至上”，严格贯彻“两办”意见、结合矿实际制定并落实“八条硬措施”方案。做实隐蔽致灾因素普查，采用钻探、物探、化探等方法，全面普查含地质构造危险区分布情况，按照“就高不就低”原则，调整灾害设防等级。充分发挥智能化效能，减员增效，实现本质安全。

（二）强化地质探查和预测预报工作。钱家营矿要结合钱补20地质钻孔信息和顶板岩层窥视结果，进一步查明2972W运道及周边地质情况，重新修改完善掘进地质说明书。完善顶板管理相关制度，明确开展地质随报工作的条件。在巷道掘进过程中要采用钻孔窥视等有效探测方法，对顶板的结构及岩性变化情况及时进行观测分析，及时修正设计。

（三）强化技术和现场管理工作。钱家营矿要优化巷道支护设计，在巷道围岩地质力学评估和修正地质说明书基础上，重新进行锚杆支护设计和作业规程编制。加强掘进过程管控和锚杆支护监测，对破碎带、大面积淋水及应力影响段等特殊区段要加密测点、加强观测，科学分析监测数据，及时发布预警，并采取相应处置措施。严格落实作业规程关于锚索紧跟迎头施工的要求。

（四）强化上级企业业务指导及监督管理。开滦集团要厘清子公司和所属煤矿安全生产责任制的责任主体和个体责任，构建层级清晰、分工明确的全员安全生产责任体系，构建符合实际的风险隐患排查整改制度。要严格作业规程、安全措施的审批和落实。要进一步健全完善安全制度，认真组织排查集团公司所属煤矿风险及隐患，强化隐蔽工程的监督检查。

（五）压紧压实属地监管责任。唐山市监管部门要以煤矿安全生产治本攻坚三年行动为主线，找差距补短板，推动安全监管精准化、精细化，健全完善安全生产长效机制。要压实属地监管责任，有效推动企业认真履行好安全生产主体责任，切实做到依法办矿、依法管矿。

河北唐山开滦（集团）有限责任公司

钱家营矿业分公司“10·23”较大顶板事故调查组

2024年12月