2020年6月23日9时20分许，承德兴隆矿业有限责任公司兴隆县平安矿业有限公司（以下简称平安矿）井下+386水平1221采面回风巷发生一起顶板事故，死亡1人。事故直接经济损失82.8034万元。

事故发生后，省委副书记、省长许勤，省委常委、常务副省长袁桐利，省委常委、秘书长高志立对事故作出了重要批示，要求迅速查明事故原因，有效防止次生灾害，稳妥处置善后。河北煤矿安全监察局接到省政府领导批示后，第一时间将批示传达至承德市人民政府、开滦集团及河北煤矿安全监察局冀东监察分局（以下简称冀东分局），并立即召开紧急局长办公会，研究落实省委省政府领导批示要求的工作意见和具体措施，立即派出工作组赶赴事故现场督导事故调查工作，一名局领导到承德市督导煤矿安全生产工作。

接到事故报告后，冀东分局负责人立即带队赶赴事故现场，同时承德市应急管理局主管领导、兴隆县人民政府及有关部门领导赶到事故现场，了解事故情况。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《煤矿安全监察条例》等有关规定，冀东分局报经承德市人民政府同意，会同承德市应急管理局、公安局，兴隆县总工会（受承德市总工会指派）等相关单位成立了事故调查组，开展了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，对有关责任人员和责任单位提出了处理建议，提出了事故防范措施。现将调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）承德兴隆矿业有限责任公司基本情况

承德兴隆矿业有限责任公司（以下简称兴隆公司）前身为兴隆矿务局，原煤炭工业部直属国有重点煤矿企业，始建于1956年，总设计生产能力201万吨/年。1998年7月，下放到河北省管理。2003年8月，省国资委对该公司履行出资人职责。2008年7月由开滦集团托管，2009年11月与开滦集团联合重组。2011年5月整体改制更名为承德兴隆矿业有限责任公司。2014年6月河北省国资委将持有的兴隆公司国有产权划转给开滦集团，兴隆公司成为开滦集团下属的二级全资子公司。

兴隆公司现有8个控股公司、2个全资子公司、2个分公司、1个直属机构共13个下属单位，平安矿为兴隆公司的控股公司之一。

（二）平安矿基本情况

平安矿前身为承德市平安堡煤矿，承德市市属国有地方煤矿，2005年4月改制为民营企业，更名为兴隆县平安矿业有限公司。2009年11月11日，由兴隆矿务局托管。2011年8月1日由兴隆公司整合控股。

平安矿位于承德市兴隆县，2018年投产，矿井核定生产能力45万吨/年。井田内共有2、3、4、5、6、7、9七个煤层。煤种为气肥煤，现开采煤层为2、4煤层，2煤层为不易自燃煤层，无煤尘爆炸性；4煤层为自燃煤层，有煤尘爆炸性。矿井为斜井多水平开拓，有5个井筒，4斜1立。矿井为高瓦斯矿井，通风方法为压入式，主、副斜井进风，其余3个井筒回风。共有+386、+300两个水平，目前生产区域集中在+386水平，现有1223采煤工作面、1412上分层备用采煤工作面共2个采煤工作面，123采区机轨合一、1421回风巷、1421运输巷共3个掘进工作面。采煤工作面采用走向长壁后退式全部垮落采煤方法。

122采区2煤层为复采。原始煤层厚度1.8～5m；老顶为砂岩，较硬，厚度7～10m；直接顶为铝土页岩，厚度4.5m左右；伪顶为泥岩，厚度0～1.5m，不稳定，冒落下来的岩石碎块易风化成泥状；直接底为铝土页岩，厚度10m左右，易风化成泥状，遇水膨胀，容易发生底鼓。1964～1976年期间,沿底掘进巷道并采用巷柱式采煤方法回采，回采率约为50%，顶板冒落后形成无规律的条带状、楔子状，顶板破坏后形成的再生顶板，胶结程度差、易破碎、裂隙发育，残余煤层厚度不稳定，平均厚度2.8m。

平安矿采矿许可证号为C1300002010071120069864，有效期至2020年7月15日；安全生产许可证号为冀MK安许证字〔2018〕0715，有效期至2021年8月22日；经理彭艳丰安全生产知识和管理能力考核合格证证号为1308044196410290713，有效期至2022年12月1日；企业统一社会信用代码为91130822665285469B。

矿井设有党委书记一名，全面负责党委工作；设常务副董事长一名，全面负责安全生产经营管理等行政工作；设经理一名，负责生产经营管理工作，并配备总工程师和分管安全、生产、机电的副经理各一人。矿井安全生产许可证载明的安全生产第一责任人为经理彭艳丰，但矿井的安全生产经营管理等行政工作实际由常务副董事长蔡晓青负责。矿级领导均经过了安全资格培训，取得了安全生产知识和管理能力考核合格证。平安矿设置了安全管理部，并配备了专职安全管理人员。矿井现有员工524人，其中劳务派遣工35人；设有采掘一区、采掘三区等基层单位，采掘三区仅有代理区长和副区长2名管理人员，技术管理由矿生产技术部代管。

（三）事故地点情况

1221采面回风巷布置在+386水平122采区2煤层，为122采区皮带巷的回风巷，采用25U金属梯形支架支护，巷道断面2m×2m，棚距0.8m，巷道长度77m。因巷道变形严重，于2020年6月14日14点班开始维修，维修后巷道仍采用25U金属梯形支架支护，断面2m×2.2m，棚距0.8m，事故前已维修30m，巷道内安装一部SGB420/30型刮板输送机。

二、事故经过和应急救援过程

（一）事故经过

6月23日5时50分，采掘三区代理区长宁相福主持召开6点班班前会，进行点名签到和职工身体状况的安全确认，重点强调要强化安全管理，杜绝违章。班长李富民也强调了安全生产工作，要求发现安全隐患要及时处理，同时安排了工作任务。当班出勤共26人，其中班长1人，1223采煤工作面10人，1223运输巷处理刮板输送机故障4人，带式输送机司机1人，看溜煤眼1人，电钳工1人，刮板输送机司机2人，运绞车3人，王士元等3人负责维修1221采面回风巷。

6时20分班前会结束后，员工陆续下井。

6时50分，王士元、李俊海、刘风树等3人先后到达1221采面回风巷维修地点，组长王士元首先到达现场进行了安全确认，随后班长李富民过来查看现场情况并交代注意安全，顶板不好的地方打好背板。李富民离开后，王士元等3人开始拆除旧支架（距离上一班留下的新支架约0.1m），之后用镐和撬棍将顶部的煤矸清理掉，用刮板输送机运了出去。3人察看顶板正常，就开始挖柱脚，距下一旧支架约0.1m把第一架支架的顶梁和立柱都架好并插好背板，先固定好左帮上角的卡缆，接着把右帮上角卡缆外边的螺丝固定好，因里面的螺丝被原支架顶梁上面的废旧圆木卡住无法固定，3人合力拆除了旧支架，李俊海负责观察顶板，王士元站在本班架设的第一架顶梁下，先把巷道中间的废旧圆木拿下来，继续徒手晃动右上角的废旧圆木时，顶部的煤、矸突然冒落将王士元冲倒、埋压，此时约9时20分。

（二）事故救援情况

王士元被埋压后，李俊海和刘风树赶紧用手清理煤矸，即将把王士元救出时，班长李富民过来了，李俊海告诉李富民说王士元被埋住了，李富民就往外跑去叫人，不一会儿李俊海和刘风树就把王士元救出来了，此时班长李富民带着1223运输巷处理刮板输送机故障的4名工人赶到，找了一段风筒抬着王士元往外走，随后李富民电话向宁相福汇报出了工伤。9时30分采掘三区班长周宏向调度室汇报井下出工伤了。李富民等人到达122乳化液泵站时，碰到送担架的工人，众人把王士元移到担架上往井上抬，10时50分到达副井口，立即用等候在副井口的一辆双排座汽车送往医院，11时10分将伤者送到华峰医院，11时30分医院宣布王士元死亡。

（三）事故报告过程

9时30分，调度室主任（当班调度员）孙伟接到采掘三区井下出了工伤的汇报后，立即启动应急预案，并向常务副董事长蔡晓青做了汇报。10时07分，蔡晓青通知正在休事假的经理彭艳丰井下出工伤了，10时40分，彭艳丰到达矿调度室。12时10分，平安矿工会主席李振刚由医院返回，报告蔡晓青伤者王士元已经死亡。12时20分，蔡晓青安排经理彭艳丰向冀东分局汇报。12时24分，冀东分局收到了彭艳丰的事故报告。事故发生3小时4分钟后，平安矿向冀东分局报告了事故，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条“单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告”的规定，属于迟报。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故造成1人（王士元）死亡。

（二）直接经济损失

本次事故共造成直接经济损失82.8034万元，其中：一次性工亡补助金78.502万元，医疗费用0.1万元，丧葬补助金3.5814万元，处理事故的事务性费用0.5万元，现场抢救费用0.12万元。

四、事故应急处置情况

平安矿调度员孙伟接到事故报告后，启动了应急预案，因值班矿领导戴忠民、李金龙都在井下，就直接汇报给蔡晓青，接着通知人力资源部部长赵平去副井井口处理工伤、司机到井口准备送伤员，9时41分事故现场打来电话需要担架，孙伟立即安排人员往井下送担架。蔡晓青接到孙伟的报告后立即赶往调度室并通知李振刚联系医院，伤员到达井口后立即送往医院。本次事故救援未发生次生事故。

五、事故原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

1221采面回风巷顶板为再生顶板，在维修巷道过程中，作业人员未落实临时支护、使用长杆工具等安全措施，徒手拆除原开采时遗留的圆木，造成煤岩冒落将其埋压致死。

2.间接原因

（1）现场违章作业。在维修巷道过程中，违反《1221采面回风巷道维修安全技术措施》规定作业，替换支架时未采取临时支护，事故地点5米范围内3处缺少螺纹钢支拉杆；未使用长杆工具，徒手拆除顶部废旧圆木。

（2）安全管理有漏洞。现场安全确认走过场，未发现事故地点5米范围内3处缺少支拉杆；安全隐患排查制度不落实，采掘三区6月15日至事故发生，未对1221采面回风巷开展安全隐患排查；矿安全检查不到位，未发现缺少支拉杆、未采取临时支护措施问题。安全管理人员配备不足，采掘三区仅设置一名代理区长、一名副区长，且均未取得安全生产知识和管理能力考核合格证，技术管理由生产技术部代管；劳动用工管理不规范，现场三名作业人员中，有1名58岁1名66岁，均已超过法定退休年龄；安全管理体制不理顺，未设置董事长，未赋予经理履行安全生产第一责任人的法定职责，由常务副董事长实际履行安全生产第一责任人的职责。

（3）安全教育培训不到位。现场作业人员未做好自主保安和相互保安，现场其他人员未及时制止违章作业行为；管理人员法律意识淡薄，事故上报时间超过规定时限，迟报事故。

（二）事故性质

经事故调查组分析认定，此次事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析及处理建议

通过对事故的调查分析，依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国监察法》《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》《安全生产违法行为行政处罚办法》《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》《河北省煤矿较大及以下生产安全事故责任追究办法》等规定，对事故有关责任人员和责任单位的责任认定及处理建议如下：

（一）对事故责任人员的责任认定及处理建议

1.王士元，群众，劳务派遣工，平安矿采掘三区六点班组长，事故当班负责巷道维修工作。在维修巷道过程中，违章作业，未采取临时支护措施，未采用长杆工具徒手拆除顶部废旧圆木造成事故。是事故的直接责任者。鉴于已在事故中死亡，建议免于责任追究。

2.李俊海，群众，劳务派遣工，平安矿采掘三区六点班采掘工，事故当班巷道维修工人，负责观察顶板工作。未正确履行职责，未及时制止巷道维修过程中的违章作业行为。对事故的发生负主要责任。建议辞退。

3.刘凤树，群众，合同工，平安矿采掘三区六点班采掘工，事故当班巷道维修工人。未正确履行职责，未及时制止巷道维修过程中的违章作业行为。对事故的发生负主要责任。建议解除劳动合同。

4.李富民，群众，合同工，平安矿采掘三区六点班班长，负责本班全面安全生产工作。未正确履行职责，现场安全确认走过场，没有发现1221采面回风巷维修作业未采取临时支护、事故地点5米范围内3处缺少支拉杆等问题；安全隐患排查制度不落实，6月15日至事故发生，未对1221采面回风巷开展安全隐患排查工作。对事故的发生负主要责任。建议给予政务降级处分，并由冀东分局处罚款1万元。

5.殷风军，中共党员，合同工，平安矿采掘三区副区长，协助区长负责全面安全生产管理工作。未正确履行职责，安全隐患排查制度不落实，未认真组织开展安全隐患排查工作；没有发现1221采面回风巷维修作业未采取临时支护、事故地点5米范围内3处缺少支拉杆等问题。对事故的发生负主要责任。建议给予政务降级处分、由平安矿免去其副区长职务，并由冀东分局处罚款1万元，建议给予党内警告处分。

6.宁相福，中共党员，平安矿采掘三区代理区长，负责采掘三区全面安全生产管理工作。未正确履行职责，安全隐患排查制度不落实，未认真组织开展安全隐患排查工作；没有发现1221采面回风巷维修作业未采取临时支护、事故地点5米范围内3处缺少支拉杆等问题。对事故的发生负主要责任。建议给予政务撤职处分，并由冀东分局处罚款1万元，建议给予党内严重警告处分。

7.石多，中共党员，平安矿安全管理部副部长，负责采掘开顶板现场安全管理工作。未正确履行职责，安全检查不到位，未发现缺少支拉杆、未采取临时支护措施等问题。对事故的发生负主要责任。建议给予政务降级处分，建议给予党内警告处分。

8.芦佳刚，中共党员，平安矿安全管理部部长，负责安全管理部全面工作。未正确履行职责，疏于管理，未及时查处安全管理人员安全检查不到位问题；未发现缺少支拉杆和临时支护措施等问题。对事故的发生负重要责任。建议给予政务记大过处分。

9.戴忠民，中共党员，平安矿安全副总工程师兼安全管理部主任工程师，负责安全技术及教育培训工作。未正确履行职责，对安全教育培训工作疏于管理，工人没有做好自主保安和相互保安工作，现场人员不能有效制止违章作业行为。对事故的发生负重要领导责任。建议给予政务记过处分。

10.张相臣，中共党员，平安矿生产副经理，负责生产工作，分管采掘一区、采掘三区。未正确履行职责，对采掘三区安全生产工作疏于管理，对采掘三区安全隐患排查工作失察，没有发现采掘三区1221采面回风巷维修过程中存在的缺少支拉杆和临时支护等问题。对事故的发生负主要领导责任。建议给予政务撤职处分，建议给予党内严重警告处分，建议撤销安全生产知识和管理能力考核合格证明。

11.王继名，中共党员，平安矿安全副经理，负责安全管理工作。未正确履行职责，疏于管理，对各职能部门及事故现场安全管理存在的未采取临时支护措施等问题失察。对事故的发生负重要领导责任。建议给予政务记过处分。

12.彭艳丰，中共党员，平安矿经理，安全生产主要负责人，按公司分工负责生产经营管理工作。未正确履行职责，对采掘三区安全生产工作疏于管理，对采掘三区安全隐患排查工作失察，没有发现采掘三区1221采面回风巷维修过程中存在的缺少支拉杆和临时支护等问题。对事故的发生负重要领导责任。建议给予政务记大过处分。

13.蔡晓青，中共党员，平安矿常务副董事长，全面负责安全生产经营管理等行政工作，是安全生产第一责任人。未正确履行职责，对安全生产工作疏于管理，采掘三区安全管理人员配备不足，安排安全生产知识和管理能力未经考核合格的人员担任代理区长；劳动用工管理不规范，安排超过法定退休年龄的人员从事井下作业；法律意识淡薄，迟报事故。对事故的发生负重要领导责任，对迟报事故负主要责任。建议给予政务降级处分，并由冀东分局处上一年年收入百分之七十的罚款，建议给予党内严重警告处分。

14.李振义，中共党员，平安矿党委书记，全面负责公司党委工作。未正确履行职责，按照“党政同责、一岗双责”原则，共同承担安全生产领导责任。对事故的发生负重要领导责任。建议给予党内严重警告处分，并由冀东分局处上一年年收入百分之七十的罚款。

15.尹常锋，中共党员，兴隆公司安全管理部副部长，主要负责煤矿安全管理工作。未正确履行职责，对平安矿存在的安全隐患、采掘三区安全隐患排查制度不落实等问题失察。对事故的发生负重要责任。建议给予政务警告处分。

（二）对责任单位的处理建议

1.平安矿发生一起死亡1人的生产安全责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由冀东分局给予平安矿罚款三十五万元的行政处罚。

2.兴隆公司，未理顺平安矿安全管理体制，未设置董事长，未赋予经理履行安全生产第一责任人的法定职责，由常务副董事长实际履行安全生产第一责任人的职责。建议责成兴隆公司领导班子向开滦集团作出深刻检查。

七、事故防范及整改措施建议

（一）强化现场安全管理。平安矿要认真吸取事故教训，严格落实矿井各级安全隐患排查制度，不留死角，不留盲区；加强安全检查工作，及时发现和制止违反安全技术措施的行为，杜绝违章作业现象；加强顶板管理，严禁空顶作业；规范用工管理，落实开滦集团制定的三年淘汰劳务派遣工规划，逐步清退劳务派遣工，严禁安排达到法定退休年龄的人员从事井下工作。

（二）配齐配强安全生产管理人员。平安矿要配齐采掘区队安全生产管理人员，新任职人员必须在六个月内取得安全生产知识和管理能力考核合格证。

（三）强化安全教育和培训。平安矿要开展经常性的警示教育活动，提高作业人员实际操作技能和自主保安、相互保安意识，确保安全生产；认真开展“学法规、抓落实、强管理”活动，加大对规程、措施的学习贯彻力度，确保规程、措施在现场落实到位；增强法律意识，依法报告事故，杜绝迟报现象。

（四）理顺安全管理体制。兴隆公司要理顺平安矿安全管理体制，依法依规配备平安矿安全管理人员，建立健全安全生产责任制，有效管理安全生产工作，排查事故隐患和风险，杜绝事故发生。

附件：1.伤亡人员登记表

姓名	性别	年龄	文化程度	籍  贯	入矿时间	工种	安全教育	伤害程度	受伤部位	死亡 原因
王士元	男	58	初中	河北兴隆	2020年3月	巷修工	三大规程 法律法规	死亡	头部胸部	重型颅脑损伤和胸腔脏器损伤

兴隆县平安矿有限公司“6·23”顶板事故调查组

2020年7月15日

作者：刘大伟