开滦（集团）蔚州矿业有限公司：

2015年9月17日13时47分，开滦（集团）蔚州矿业有限责任公司北阳庄矿（以下称北阳庄矿）地面35kV变电站6kV配电室发生一起机电事故，造成1人触电死亡，直接经济损失97.18 万元。

事故发生后，你公司按照规定程序和时限，向河北煤矿安全监察局张家口监察分局、张家口市安全生产监督管理局进行了事故报告。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规，张家口监察分局组织张家口市安全生产监督管理局、监察局、公安局、总工会等单位成立了开滦（集团）蔚州矿业有限责任公司北阳庄矿“9·17”机电事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请张家口市人民检察院派员参加，并聘请有关专家参加事故调查工作。

事故调查组通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任者和事故单位的处理处罚建议，并提出了事故防范措施，提交了事故调查报告。现对事故调查报告批复如下：

一、同意事故调查组对事故原因的认定

（一）事故的直接原因

检修高压开关柜手车工作现场负责人刘尧旺，未听从现场主要负责人杨国彦指令，擅自将6214^#开关柜手车拉出, 发现手车室的后壁静触头盒隔板歪斜，未戴安全帽、手套，直接用右手调整隔离挡板，手指意外接触到下隔离C相带电静触头，左手对小车柜底部放电，头部对小车柜顶部放电，电击致死。

（二）事故的间接原因

1.现场人员违反劳动纪律、冒险违章作业。刘尧旺身为现场工作负责人，未听从现场主要负责人指令，擅自打开已上锁的开关柜，并且明知负荷侧静触头带电的情况下，未采取安全防护措施进行操作。

2.现场安全管理差。现场监管人员未对现场工作进行有效管控，未有效制止冒险违章作业行为，未及时纠正操作人员个体安全防护用品佩戴不齐的问题，对开关柜门锁钥匙存放使用随意。

3.机电安全技术管理漏洞多。工作方案、安全技术措施操作性不强、缺乏针对性，编制不认真、审批不严格、贯彻落实不到位；工作票格式不规范，缺少作业措施项目，工作中断、负责人变更违反规定；现场实施的工作任务与工作票填写的任务不符；对要害场所巡查制度执行不到位。

4.职工安全教育效果差。现场人员缺乏自主保安、相互保安意识，没有制止违章作业行为。部分机电管理人员的专业技能不能满足业务要求，缺乏必要的安全技术措施编制审批知识。

5.重点工作不明确，疏于督导检查。相关管理干部和领导未对重点工作现场盯班盯岗巡视检查；未组织有关部门研究重点工作安全隐患防范措施。

二、同意事故调查组对事故性质的认定

这起事故是一起责任事故。

三、同意事故调查组对事故单位及相关责任人的处罚处理建议

（一）对事故单位的处罚决定

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条（一）之规定，决定对开滦（集团）蔚州矿业有限责任公司北阳庄矿处50万元的罚款。

（二）对事故相关责任人的处理处罚决定

1.刘尧旺，北阳庄矿机电科供电车间电工组组长，事故现场负责人。在没有告知他人、无人监护、未戴安全帽和手套、明知负荷侧静触头带电的情况下，擅自开启已经检修完毕并上锁封闭的开关柜，违章进行工作票所列任务之外的工作，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，决定不再追究其责任。

2.王亚龙，北阳庄矿机电科供电车间电工组工人，事故当班检修工作现场操作人员，安全互保意识差，没有制止刘尧旺未佩戴安全防护用品的违章作业行为，对事故的发生负有责任。决定给予其行政警告处分。

3.牛磊，北阳庄矿机电科供电车间电工组工人，事故当班检修工作现场操作人员，安全互保意识差，没有制止刘尧旺未佩戴安全防护用品的违章作业行为，对事故的发生负有责任。决定给予其行政警告处分。

4.郭刚，北阳庄矿机电科供电车间电工组工人，事故当班检修工作现场操作人员，安全互保意识差，没有制止刘尧旺未佩戴安全防护用品的违章作业行为，对事故的发生负有责任。决定给予其行政警告处分。

5.余淼，北阳庄矿机电科供电车间电工组工人，事故当班检修工作现场操作人员，安全互保意识差，没有制止刘尧旺未佩戴安全防护用品的违章作业行为，对事故的发生负有责任。决定给予其行政警告处分。

6.宋海军，北阳庄矿机电科供电车间技术员，负责检修工作现场安全技术监督工作，没有制止刘尧旺违章作业行为，现场安全技术监督不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（一）、（七）项之规定，决定给予其行政记大过处分。

7.杨国彦，中共党员，北阳庄矿机电科供电车间主任，事故现场主要负责人，负责检修工作现场安全监督工作，《停电工作票》签发人，《蔚州矿业公司北阳庄矿2015年机电科十一检修安全技术措施》编制人员。现场对刘尧旺违章作业行为制止不力，现场安全管理混乱、责任心不强，《停电工作票》签发审核不严，编制《蔚州矿业公司北阳庄矿2015年机电科十一检修安全技术措施》不认真，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（一）、（七）项之规定，决定给予其行政撤职处分，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，决定给予其党内严重警告处分。 

8. 燕凤鸣，中共党员，北阳庄矿机电科副科长，分管安全监督及教育培训工作，安全监督不到位，对职工安全教育培训效果差，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，决定给予其行政降级处分，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，决定给予其党内警告处分。

9.刘海清，中共党员，北阳庄矿机电科党支部书记，负责机电科安全管理、安全教育工作。对机电科疏于安全管理，缺乏对职工安全教育，对事故的发生负有重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，决定给予其撤销党内职务处分。

10.张安，中共党员，北阳庄矿机电科科长，负责机电科全面管理工作。对《蔚州矿业公司北阳庄矿2015年机电科十一检修安全技术措施》审查不严格，对重点工作不重视，对事故负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（一）、（七）项之规定，决定给予其行政撤职处分，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，决定给予其党内严重警告处分。

11.董伟坤，中共党员，北阳庄矿生产技术部机电室副主任，分管北阳庄矿供电管理工作，《蔚州矿业公司北阳庄矿2015年机电科十一检修安全技术措施》机电室审批人，对相关措施审批不严格，对重点工作监督检查不及时，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（一）、（七）项之规定，决定给予其行政记大过处分，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，决定给予其党内警告处分。

12.梁桂林，中共党员，北阳庄矿安管部副主任工程师，《蔚州矿业公司北阳庄矿2015年机电科十一检修安全技术措施》安管部审批人，对相关措施审批不严，未及时对重点工作场所进行安全检查，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（一）、（七）项之规定，决定给予其行政记大过处分，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，决定给予其党内警告处分。

13.李有，中共党员，北阳庄矿机电副总工程师，负责审批电气设备的安全技术措施及操作规程并监督检查规程措施的落实情况，负责变电站安全管理的监督检查，对《蔚州矿业公司北阳庄矿2015年机电科十一检修安全技术措施》审批不严格，监督落实不及时，对变电站安全管理监督检查不力，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（一）、（七）项之规定，决定给予其行政撤职处分，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，决定给予其党内严重警告处分。

14.张利，中共党员，北阳庄矿机电副矿长，分管全矿机电安全管理工作，负责机电部门的安全管理和业务保安工作，重点工作确认不清，对所分管的机电科安全管理不力，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（一）、（七）项之规定，决定给予其行政撤职处分，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，决定给予其党内严重警告处分。

15. 张东红 ，中共党员，北阳庄矿党委书记，负责全矿安全思想教育工作，对职工的安全思想教育不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，决定给予其行政降级处分，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，决定给予其党内警告处分。

16.夏欢阁，中共党员，北阳庄矿矿长，北阳庄矿安全生产第一责任者，督促检查安全生产工作不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，决定给予其行政降级处分，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予其党内警告处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定，决定对夏欢阁处2014年度收入141658元百分之三十计42497.4 元的罚款。

四、同意事故调查组针对这起事故提出的防范措施

（一）有效开展反“三违”活动

北阳庄矿立即开展消灭违反劳动纪律、违章作业、违章指挥的活动，现场管理人员要积极发挥指挥协调作用，现场人员必须服从命令听指挥，要切实发挥好安全奖惩机制的作用，严厉惩处“三违”人员，各级各部门领导干部要打破常规到作业现场对作业全程监督检查，对“三违”现象形成高压态势。

（二）加强现场管理

现场管理人员必须紧绷安全弦，克服麻痹思想，把安全思维融入现场作业的全程，随时观察作业人员、环境状态，及时制止违章行为，充分发挥现场管理作用。现场工作人员必须服从管理人员统一指挥，自觉遵守各项规章制度和安全技术措施，做到令行禁止。

（三）加强机电管理

一是加强安全技术管理，做到工作计划周密、方案合理、措施得当，避免工作盲目性、随意性。二是加强队伍组织管理，严格劳动纪律，重要岗位主要人员不在时，必须明确其他责任人员代岗盯岗。三是建立健全并严格落实各项规章制度，认真落实安全技术措施会审、审批制度和要害场所巡查制度，规范工作票制作。

（四）加强职工安全教育

职工安全教育要切中要害，防止流于形式，要用事故教育广大职工，使职工牢固树立对工作的“敬畏”意识，认识到不遵章守纪就会酿成事故，就会造成对自身和他人伤害，把反 “三违”作为守护生命安全的屏障，使广大从业人员意识到专业知识学习、劳动技能的提高不单是工作需要，更是生命安全的保障。

（五）加强安全生产工作检查

各级安全生产技术管理人员和领导要牢固树立安全工作重点在现场的理念，把深入现场盯班盯岗巡视检查作为抓安全的主要手段，及时发现并解决事故隐患和问题。

开滦（集团）蔚州矿业有限责任公司要深刻吸取事故教训，立即在全公司组织开展事故警示教育活动和反“三违”活动，建立健全“三违”行为的约束管控机制，抓住造成事故的薄弱环节，加强对各矿专业安全管理工作分类指导，抓重点、抓要害、抓薄弱环节，关口前移、重心下移，及时准确掌握各矿安全生产工作动态，有针对性地检查指导各矿具体重点工作，督促各矿管理人员深入现场盯班盯岗，及时发现和解决安全工作中的漏洞和问题。

河北煤矿安全监察局张家口监察分局

2015年11月19日

作者：滕君辉