2020年11月21日23时47分许，冀中能源股份有限公司东庞矿东庞井S2707采煤工作面轨道巷距离工作面21～32.9米范围内发生冒顶事故，导致1人死亡，直接经济损失91.4092万元。

事故发生后，河北省委书记王东峰、省长许勤、常务副省长袁桐利分别作出重要批示，要求冀中能源集团以此为鉴，全面整治安全隐患，严防事故发生。接到事故报告后，河北煤矿安全监察局、河北省应急管理厅、河北煤矿安全监察局冀中监察分局（以下简称冀中分局）、邢台市应急管理局等有关单位领导立即赶赴现场，了解事故情况，指导事故救援工作。

依据《安全生产法》《煤矿安全监察条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，冀中分局于2020年11月25日报请邢台市人民政府同意后，会同市应急管理局、市公安局矿业分局、市总工会等相关单位成立事故调查组，开展事故调查，另外还聘请3名专家组成专家组协助调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、专家论证、调查取证、检测检验等手段，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，对有关责任人员和责任单位提出了处理建议和事故防范措施建议，形成了事故调查报告。

一、事故单位基本情况

（一）冀中能源股份有限公司东庞矿基本情况

东庞矿隶属于冀中能源股份有限公司，省属国有煤矿，位于邢台市内丘县城西南，下辖3个独立生产矿井，分别为：东庞井、北井、西庞井，总核定生产能力490万吨/年。

（二）东庞井情况

1.矿井概况

东庞井于1983年底投产，原设计生产能力180万吨/年，现核定生产能力360万吨/年。井田内共有2#、3#、6#、7#、8#、9#六个煤层，现开采2#、6#煤层，自燃倾向性为自燃煤层，煤尘具有爆炸性，煤（岩）层无冲击地压倾向性，水文地质类型为中等，2017年12月鉴定为煤与瓦斯突出矿井。矿井采用立井暗斜井开拓，分为-300m和-480m两个水平，井田内共有7个井筒，主、副井和新风井进风，其余4个井筒回风，通风方式为混合式通风。井田划分9个采区，-300m水平有2200采区、2700采区、二煤扩延区、6100采区、6200采区；-480m水平有2900采区、2600辅助采区、21100采区、21200采区。目前生产采区有21200、2900、2700，布置21215、2913、S2707三个采煤工作面，2616、21110两个准备面，采煤工作面采用走向长壁后退式全部垮落采煤方法；布置21218轨道巷、21218底板岩巷、21212底板岩巷、21221轨道巷里段、21221轨道巷、2225皮带巷、6100轨道巷、6201皮带巷、6201轨道巷、2702外轨道巷、2702外皮带巷共11个掘进工作面；布置S2707采煤工作面轨道巷扩帮维修。

2.证照情况

东庞矿采矿许可证号为C1000002010041120063046，有效期至2022年9月30日；东庞井安全生产许可证号为（冀）MK安许证字〔2007〕0028，有效期至2022年11月29日；矿长杨绿刚，安全生产知识和管理能力考核合格证证号为320311196508131237，有效期至2023年6月10日；企业统一社会信用代码为91130500730247638T。

3.安全生产管理情况

东庞井设有矿长、党委书记，并配备总工程师和分管安全、生产、机电、通风等副矿长。矿井现有员工5028人，其中井下2290人。设有综采一队、综采二队、综采三队、综采预备队、机电安装队、机掘一队、机掘二队、机掘三队、机掘队、掘进预备队、巷修区、巷修二区、二煤掘进一队、开拓一区、开拓二区、开拓三区等基层生产单位。

东庞井实行矿、区 (队、科)两级生产安全管理体制。全矿建有安全生产责任体系,制定并实施安全生产规章制度和操作规程,设置了专职安全生产管理机构,配备了专职安全生产管理人员。主要负责人和安全生产管理人员均进行了相应安全培训并经考核合格;特种作业人员经培训合格取得了特种作业操作资格证书;其他从业人员进行了安全生产教育培训。

（三）事故地点情况

S2707采煤工作面为边角煤开采，煤层平均厚度4.4米，平均倾角为18°，直接顶为粉砂岩，厚度为4.91米，老顶为细砂岩，厚度为9.15米，直接底为细砂岩，厚度为1.67米，老底为粉砂岩，厚度为1.56米。综采支架型号为ZY5000-25/50。自2019年8月30日开始回采，工作面支架安装101架，工作面长151 米，工作面由长变短，随采随撤架，事故发生时，工作面支架剩67架，剩余100米，轨道巷长度剩余303米，事故发生时，工作面属于调采状态，与轨道巷夹角55°。

S2707采煤工作面轨道巷采用锚网索支护，沿S2705采空区布置，煤柱5米；工作面超前支护长度20米，采用两排单体加金属铰接梁支护，一梁一柱。

冒顶地点位于S2707轨道巷内，距离工作面21米；冒顶长度11.9米，宽度4.5米，高度约5米。

（四）事故地点工作队伍安排情况

在S2707采煤工作面轨道巷，安排三支队伍作业，分别为：综采三队负责工作面出支架，将支架拖至20米超前支护范围内；二煤掘进一队2班、3班负责超前支护以外的巷道扩帮卧底工作；巷修二区负责拆运支架、轨道巷外部区域的扩帮卧底工作。

二、事故发生、救援经过及应急处置工作评估

（一）事故经过及救援情况

2020年11月21日晚9点班，综采三队共出勤14人， 20时召开班前会，安排武随生带领赵永芳、张成魁共3人到S2707工作面轨道巷移JM-14kW绞车，其他人进行采煤作业。

到达轨道巷距工作面26米的绞车处，武随生等3人将轨道巷上帮绞车压戗点柱拆除，然后用另一部绞车将该绞车外移4米，移到指定地点后，开始固定绞车。22日0时10分许，3人准备用单体液压支柱打绞车压戗点柱，绞车处顶板突然垮落，将张成魁埋在瓦斯抽放管路上方，武随生、赵永芳困在瓦斯抽放管路下方。在机尾工作的董现春听到声响，发现冒顶，立即呼喊“轨道巷冒顶了”，综采三队跟班副队长牛书海听到呼喊后立即从机尾向外查看情况，发现超前支护段外顶板垮落，无法行人，通过工作面来到轨道巷冒顶区另一侧查看情况，同时呼喊遇险人员姓名，武随生、赵永芳有应答，张成魁无应答，牛书海向调度室汇报后，组织人员进行临时支护，开始现场施救。

22日0时12分，东庞矿救护队接警后，立即出动救援, 1时5分许到达事故现场,经了解事故情况后,救护队与现场作业人员相互配合,手工挖掘营救通道。1时10分许,将2名遇险人员武随生、赵永芳救出，两人均无明显外伤,能自由活动，随后2人升井。10时许将第三名遇险人员张成魁救出,送往东庞医院。11时15分，东庞医院确认张成魁死亡。

（二）应急处置工作评估

事故发生后，现场人员及时向调度室汇报，调度室及时通知救护队、井口保健站、东庞医院开展抢险救援，救护队到达现场后立即开展事故救援，较好完成了事故救援工作。

事故发生后，东庞矿东庞井应急响应及时，处置得当，应急预案和各项管理规章制度完善，并能落实，应急救援队伍、人员、装备及物资储备充足，完成了事故应急处置工作。 

三、事故原因和性质

（一）事故直接原因

S2707采煤工作面轨道巷受超前压力和S2705采空区固定支撑压力的叠加影响及巷道扩修扰动，致使轨道巷顶板离层下沉、受压破碎，采空区侧顶板破碎岩石冒落，导致顶板失稳垮落，将在此作业的3名工人困住，造成1人死亡。

（二）事故间接原因

1.现场顶板管理不到位。

（1）回采过程中，S2707轨道巷矿压显现明显，顶板离层下沉、受压破碎，巷道两帮变形、底鼓严重，未执行《冀中能源股份有限公司东庞矿顶板管理制度（修订）》“加强超前支护距离并加大支护密度”的规定，现场仍采用20米超前支护。

（2）巷道反复扩帮、卧底，加剧顶板破碎下沉，破坏了原有支护的可靠性、稳定性。

（3）安排综采三队、二煤掘进一队、巷修二区等3支队伍集中在同一区域平行交叉作业，安全责任不明确。

2.技术管理不到位。

（1）制度不落实。未根据S2707轨道巷矿压显现明显，顶板离层下沉、受压破碎，巷道两帮变形、底鼓严重等情况，按照《东庞矿顶板管理制度（修订）》补充“加强超前支护距离并加大支护密度”的安全技术措施，仍执行20米超前支护。

（2）技术措施有漏洞。巷道反复扩帮、卧底，加剧顶板破碎下沉，破坏了原有支护的可靠性、稳定性，下达的《采掘技术管理通知单》和《S2707轨道巷扩帮、卧底施工安全技术措施》均未要求在采空区侧顶板加打锚索等补强措施，且审批不严格；未履行审批程序，现场将锚索槽钢联锁支护改为点锚支护，降低了顶板支护强度。

3.安全检查不到位。

（1）现场跟班人员、班组长履行安全检查责任不到位，未发现现场冒顶预兆。

（2）多次开展安全大检查和日常检查，对超前支护未采取加长加密措施、巷道反复扩帮卧底、现场平行交叉作业等产生的安全隐患检查不到位。

4.顶板安全风险认识不到位。

（1）对矿压显现明显、顶板下沉垮落的安全风险认识不足。

（2）对S2707采煤工作面边角煤开采、轨道巷沿采空区布置、与工作面夹角小，采空区压力与超前压力叠加等因素综合产生的安全风险认识不足。

（3）对S2707轨道巷多次扩帮、卧底，围岩应力发生变化后对原支护破坏程度的安全风险认识不足。

（三）事故性质认定

经分析认定，该事故是一起责任事故。

四、事故责任人和责任单位认定及处理建议

（一）事故责任人认定及处理建议

1.张成魁，群众、合同制工人，采支工。当班负责移绞车等工作。自主保安意识差，未发现现场冒顶预兆，对事故的发生负有重要责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究责任。

2.武随生，群众，综采三队文明班班长，负责文明班安全生产工作。履行安全检查责任不到位，未发现现场冒顶预兆，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予降级处分。

3.牛书海，中共党员，综采三队副队长，当班跟班，负责当班安全生产工作。S2707轨道巷矿压显现明显，顶板离层下沉、受压破碎，巷道两帮变形、底鼓严重，未按照《冀中能源股份有限公司东庞矿顶板管理制度（修订）》规定加强、加密超前支护；履行当班安全检查责任不到位，现场顶板安全风险认识不足，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予党内严重警告处分。

4.王春伟，中共党员，综采三队队长，负责该队行政全面工作，安全生产第一责任者。S2707轨道巷矿压显现明显，顶板离层下沉、受压破碎，巷道两帮变形、底鼓严重，未按照《冀中能源股份有限公司东庞矿顶板管理制度（修订）》规定加强、加密超前支护；对矿压显现明显、顶板下沉垮落的安全风险认识不足；巷道反复扩帮卧底、现场平行交叉作业等产生的安全隐患采取措施不到位，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予党内严重警告处分。

5.陈胜林，中共党员，综采三队党支部书记，负责综采三队党支部的全面工作。按照“党政同责、一岗双责”原则，共同承担安全生产责任，对事故发生负有主要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予撤销党内职务处分。

6.马建伟，群众，技术科主管技术员，负责S2707采煤工作面安全技术管理工作。未落实《冀中能源股份有限公司东庞矿顶板管理制度（修订）》有关“加强超前支护距离并加大支护密度”的规定，对S2707采煤工作面特殊条件下开采的安全风险认识不足，技术措施有漏洞，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予降级处分。

7.孙建军，群众，综采三队主管技术员，负责综采三队技术措施编制、矿压观测等技术管理工作。顶板管理制度不落实，没有根据现场顶板实际情况的变化制定补充措施，编制技术措施有漏洞，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。

8.朱建军，中共党员，调度室副主任，负责回采工作面生产调度相关工作。巷道反复扩帮、卧底，加剧顶板破碎下沉，破坏了原有支护的可靠性、稳定性；安排多支队伍集中在危险区域交叉作业，安全责任不明确，未考虑交叉作业对顶板造成的影响，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予党内警告处分。

9.陈永现，中共党员，东庞矿副总工程师，负责东庞矿采掘技术管理工作。对S2707特殊开采条件下开采，未督促指导落实《冀中能源股份有限公司东庞矿顶板管理制度（修订）》有关“加强超前支护距离并加大支护密度”的规定，仍执行20米超前支护；巷道反复扩帮、卧底，加剧顶板破碎下沉，破坏了原有支护的可靠性、稳定性，对采取的补充安全措施审批不严、存在漏洞，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分。

10.李英川，中共党员，东庞矿副总工程师，负责东庞矿安检科全面工作。多次开展安全大检查和日常检查，对超前支护未采取加长加密措施、巷道反复扩帮卧底、现场平行交叉作业等产生的安全隐患检查不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分。

11.赵增辉，中共党员，东庞矿副矿长，负责采掘生产和顶板管理工作，顶板管理主要责任人。特殊地点回采作业未执行顶板管理制度；未督促区队加长加密轨道巷顶板超前支护；对S2707采煤工作面边角煤开采、轨道巷沿采空区布置、与工作面夹角小，采空区压力与超前压力叠加等因素综合产生的安全风险认识不足，没有采取有效措施，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予党内严重警告处分。

12.宋红军，中共党员，东庞矿安全副矿长，负责安全生产监督管理工作。多次组织安全大检查和日常检查，对S2707轨道巷存在的安全隐患督促排查、处理不到位；两个月内发生两起各死亡1人的生产安全责任事故，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予党内严重警告处分。

13.王德胜，中共党员，东庞矿总工程师，安全生产技术第一责任者。规程、措施审批把关不严，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予警告处分。

14.杨绿刚，中共党员，东庞矿矿长，负责行政全面工作，矿井安全生产第一责任者。安全生产管理职责履行不到位，两个月内发生两起各死亡1人的生产安全责任事故，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产法》第九十二条的规定，由冀中分局处上一年年收入30%的罚款；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予党内严重警告处分。

15.王锋，中共党员，东庞矿党委书记，负责党委全面工作。按照“党政同责、一岗双责”原则，共同承担安全生产责任，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予降级处分；依据《安全生产法》第九十二条的规定，由冀中分局处上一年年收入30%的罚款；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予党内严重警告处分。

（二）对责任单位实施行政处罚、处理的建议

1.冀中能源股份有限公司东庞矿对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由冀中分局给予东庞矿行政罚款五十万元。

2.冀中能源股份有限公司对东庞矿安全生产工作检查督导不力，两个月内发生两起各死亡1人的生产安全责任事故，建议向冀中能源集团有限责任公司作出深刻检查。

五、事故防范措施建议

（一）开展顶板安全隐患大排查大整治工作

深刻吸取事故教训，结合煤矿安全生产专项整治三年行动方案要求，立即开展顶板安全隐患大排查大整治工作，对全公司各矿井下所有在用巷道进行全面排查，发现顶板安全隐患，立即制定巷道维修计划，按照五落实要求进行整改；深入评估分析采掘工作面顶板方面隐蔽性致灾因素，采取有力有效措施，将隐患消灭在萌芽状态。

（二）加强采掘工作面特殊条件下顶板管理工作

全面分析、评估采掘工作面可能产生的顶板安全隐患，制定科学的技术方案和安全技术措施；严格执行规程措施中顶板管理规定，不得现场随意变更支护方式和支护参数；遇到特殊条件，必须立即采取可靠措施，防止顶板事故发生。

（三）强化技术管理

完善矿井技术管理规定，严格检查考核，确保落到实处；严把规程措施编制、会审、审批关，减少漏洞，确保针对性、有效性；积极推广应用先进的顶板支护技术和手段。

（四）严格落实风险防控和隐患排查双控机制

从设计到回采要充分考虑现场实际情况，树立技术管理风险意识，定期全面排查采掘各环节技术上可能存在的风险；提高对边角煤开采、压力叠加区域产生安全风险的认识，采取有效措施，防止风险转变为隐患

冀中能源股份有限公司东庞矿东庞井“11·22”事故调查组

2020年12月21日

作者：李春勇