2023年10月11日0时20分许，河北邯郸冀中能源峰峰集团有限公司羊东矿（以下简称“羊东矿”）在五一轨道上山上段卧底过程中发生一起其他事故，造成1人遇难，直接经济损失286.75万元。事故发生后企业存在瞒报行为。

接到《邯郸市安委会办公室关于核查发现冀中能源峰峰集团有限公司羊东矿发生一起生产安全事故的报告》后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等有关规定，由国家矿山安全监察局河北局（以下简称“河北局”）牵头，会同邯郸市人民政府，组织邯郸市应急管理局、市公安局、市总工会等有关单位，依法组成河北邯郸冀中能源峰峰集团有限公司羊东矿“10·11”一般其他瞒报事故调查组（以下简称“事故调查组”）。根据有关规定邀请邯郸市纪委监委介入事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，在邯郸市政府核查结论的基础上，通过调查取证及综合分析，查明了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、直接经济损失和瞒报情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。

经调查认定，该事故是一起因安全技术措施落实不到位、现场隐患排查不仔细、安全巡查不认真造成的生产安全责任事故，事故发生后被瞒报。现将事故调查情况报告如下。

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

1.羊东矿

（1）基本情况。羊东矿隶属于冀中能源峰峰集团有限公司，省属国有重点煤矿，核定生产能力为150万吨/年，证照齐全有效，为煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型为复杂。主采2#、4#煤层，煤尘具有爆炸性，煤层自燃倾向性为Ⅲ类不易自燃。事故发生前处于正常生产状态。

（2）开拓部署及生产系统状况。羊东矿开拓方式为立井、斜井、暗斜井多水平开拓，矿井共7个立井、2个斜井。矿井共划分两个生产水平，分别为-400水平和-850水平，共划分为6个采区，-400水平有3个采区，-850水平有3个采区。

（3）安全管理机构情况。羊东矿在册职工2821人，“五职矿长”配备齐全，管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证均在有效期内。设有生产技术部、安全管理部、综采一区、综采二区、综采三区、综掘一区、综掘二区、综掘三区、通风区、抽防区、机电区、皮带区、运输区等安全生产职能科室、区队。

（4）综掘三区基本情况。综掘三区设有管理和技术人员10人，由开掘副矿长张某分管。事故发生时综掘三区五队在五一轨道上山上段卧底整修作业，分管副区长路某某跟班，技术员王某某值班。

2.冀中能源峰峰集团有限公司

冀中能源峰峰集团有限公司为冀中能源集团有限责任公司所属二级公司，配有董事长、总经理及分管安全、生产、经营等副总经理，下设安全管理部、生产部、科技发展部、通防管理部等13个机关部室。

（二）事故地点基本情况

事故地点。事故发生在羊东矿-850水平五一轨道上山上段，位于五一偏口下方约10m处（见图1）。

事故巷道卧底整修情况。五一轨道上山上段全长1085.5m，坡度10°，巷道采用U型钢支护，原宽3.2m、高2.2m。下部227m受外8269工作面采动影响底鼓，底鼓高度100mm～300mm。2023年8月10日开始自上而下卧底整修，事故发生时已施工50m。施工工艺为先将卧底段轨道拆除，使用P30B（A）型耙斗装岩机卧底装砟至矿车，使用绞车提升矿车进行运输。施工时耙斗装岩机使用4根高强锚杆地锚固定，锚杆长1600mm、Φ20mm，使用MSM2335型树脂锚固剂，锚固力不小于110kN，地锚与耙斗装岩机采用40T链条进行链接，地锚加设钢托盘紧贴地面，采用双螺母拧紧拧牢。每施工20～30m向下挪动一次耙斗装岩机，事故发生前最近一次挪动耙斗装岩机后于2023年10月7日进行了验收。

图1 事故发生位置示意图

事故地点水蚀情况。五一轨道上山上段上部8259工作面于2012年回采，2013年回采结束。2013年6月，8259采空区积水从岩石裂隙渗出，涌水量约0.6m3/h。在8259运料巷口低洼处形成积水，水面超过五一轨道上山上段巷道底板后，缓慢持续顺坡而下，最终流至坡底。

事故地点底板岩性为细粒粉砂岩（深灰色以泥质为主，含少量白云母），且事故地点往上24m至44m范围内发育3条正断层，落差1.5m至4m，岩层破碎，巷道水沟内水流在事故发生地点往上24m断层发育处由水沟进入巷道底板裂隙内，巷道底板细粒粉砂岩受水流侵蚀逐步松软。

事故调查时，羊东矿-850水平五一轨道上山上段卧底整修施工已结束。

（三）事故发生经过

2023年10月10日夜班，综掘三区五队副队长张某某带领7名矿工到五一轨道上山上段卧底、铺道。张某某、许某某、李某等6人在五一轨道三联巷倒罐、装运轨道和道木；刘某某和宋某某在五一轨道（五一偏口下方约10m处）卧底搂砟。22时20分许张某某等人到达施工地点，刘某某在五一轨道（五一偏口下方约10m处）耙斗装岩机的左侧操作耙斗装岩机，宋某某在耙斗装岩机下方30m处进行拦人警戒。10月11日0时20分许，宋某某看到耙斗装岩机停止运行，从警戒处向上走查看情况，看到耙斗装岩机倾斜到巷道左侧，其顶部护网顶到巷道左帮上部，耙斗装岩机右侧2根固定地锚已拔起（约300mm），左侧2根地锚挤压变形，刘某某仰卧在耙斗装岩机左侧巷道地面，头朝上，手捂肚子（见图2）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况

事故发生后，宋某某到耙斗装岩机处询问刘某某情况，刘某某用微弱的声音说“肚子疼”，宋某某立即到三联巷向副队长张某某进行汇报，张某某安排人员护送刘某某升井，同时向综掘三区值班人员王某某进行了汇报，王某某向矿调度室进行了汇报，矿调度值班人员刘红旗安排矿急救站人员携带急救用品入井，同时拨打了120急救电话。

10月11日1时20分许，矿急救站人员孙某某在二坑井底附近碰到刘某某，刘某某仰卧在矿车中。经检查刘某某没有呼吸和意识，进行心肺复苏后，测量心音无，血压为零。2时30分许，刘某某升井，在井口经华北医疗集团峰峰总医院北院区120急救人员检查确认，已死亡。

（二）事故瞒报情况

事故发生后，现场副队长张某某通过五一轨道上山上段坡底把勾硐室电话向综掘三区值班室值班人员王某某进行了汇报，王某某向矿调度室进行了汇报，矿调度值班人员通知了值班矿领导孙某（机电副矿长），孙某到矿长马某某办公室当面进行了汇报。

马某某与开掘副矿长张某商议后，决定不向政府相关部门和上级公司报告，同时联系磁县淘宝井巷工程建筑有限公司，委托其帮助处理后续事宜。

2023年10月11日凌晨5时许，张某到田某某办公室，安排处理后续事宜。田某某、刘某凯协商编造了刘某某死亡经过为：10月10日夜班，井下喷浆作业期间喷浆机电机坏了，刘某某升井后去车间干活，下班后请假回家，在家病亡。

2023年11月至12月，邯郸市人民政府核查组对“羊东矿10月10日夜班综掘三区发生一名工亡，扒岩机司机”举报内容开展核查，田某某安排区队职工统一口径瞒报。

（三）事故应急处置评估

从事故应急处置总体情况看，事故发生后，羊东矿组织了应急救援，但没有向相关部门和上级公司报告事故信息。

三、事故核查情况

2023年11月，邯郸市人民政府成立由市应急管理局、市公安局、市民政局、市总工会组成的举报核查组，对“羊东矿10月10日夜班综掘三区发生一名工亡，扒岩机司机”举报内容开展核查，认定羊东矿职工刘某某死亡不属于生产安全事故。2024年7月，十届省委矿产资源领域专项巡视第五巡视组巡视提出“冀中能源峰峰集团有限公司羊东矿职工刘某某2023年10月10日死亡案”存在疑点相关线索，向邯郸市纪委监委进行了移交，邯郸市人民政府组织市应急管理局会同市公安局组成事故存疑问题复查复核工作组，经核查，矿长马某某等人承认羊东矿2023年10月11日发生一起生产安全事故，造成1人死亡。邯郸市纪委监委已对2023年11月未查实事故相关人员立案调查处理。

四、事故原因分析

（一）直接原因

使用耙斗装岩机卧底作业过程中，底板岩石受水侵蚀松软，弱化了耙斗装岩机地锚固定的强度。司机刘某某在操作耙斗装岩机前，未进行安全确认违规操作，耙斗装岩机失稳突然向左侧发生偏移倾斜，耙斗装岩机操作杆顶到刘某某腹部造成事故。

（二）间接原因

1.现场安全隐患排查不到位。相关职能科室、区队、班组在日常隐患排查中未能发现耙斗装岩机处底板岩石受水侵蚀松软、耙斗装岩机地锚固定强度弱化的隐患。

2.安全技术措施落实不到位。司机操作耙斗装岩机时无人监护并安全指挥。

3.安全教育培训不到位。当班现场作业人员对安全风险未能及时预判和有效管控；耙斗装岩机司机在作业过程中未能察觉地锚松动，没有及时采取停机措施，安全防范意识不足。

五、其他相关单位存在的主要问题

（一）磁县淘宝井巷工程建筑有限公司

受羊东矿委托，磁县淘宝井巷工程建筑有限公司安排员工刘某江协助办理刘某某善后事宜，刘某江联系武安市省平殡葬服务有限公司停放遗体，并委托武安市省平殡葬服务有限公司老板张玉某办理死亡证明，以便进行火化。

（二）武安市省平殡葬服务有限公司

武安市省平殡葬服务有限公司老板张玉某按照磁县淘宝井巷工程建筑有限公司刘某江要求，10月17日将刘某某遗体运送到武安市第一人民医院急诊科，未如实告知医生刘某某死亡原因及时间等真实情况，取得了死亡证明，用于火化。

以上两家公司均协助羊东矿销毁证据，参与瞒报事故。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故责任人员的行政处理处罚建议

共对14名相关责任人员提出处理建议。其中羊东矿矿长、安全副矿长、开掘副矿长、开掘副总工程师等7人分别给予党政纪处分；羊东矿党委书记、综掘三区党支部书记2人给予党纪处分；羊东矿矿长、党委书记、安全副矿长、开掘副矿长等9人给予行政罚款；2人给予暂停或撤销安全生产知识和管理能力资格证；1人给予吊销其特种作业人员操作资格证；1人因遇难免予追究责任；6人涉嫌犯罪，移交司法机关依法调查处理；1人列入安全生产严重失信主体名单。

（二）对责任单位的行政处理处罚建议

羊东矿安全技术措施落实不到位、现场隐患排查不仔细、安全巡查不认真，且瞒报事故。违反《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全生产条例》等法律法规的规定，对事故发生负有责任；事故发生后，未向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，合并处罚224万元,列入安全生产严重失信主体名单。

七、事故防范和整改措施

（一）提升安全培训效果。羊东矿要认真贯彻安全技术措施，现场作业严格按照安全技术措施进行。强化耙斗装岩机等机电设备的操作培训，使职工熟练掌握设备性能和操作流程，运行过程中及时发现异常情况，妥善处置。定期对安全培训效果进行评估，切实提升员工的安全素质和操作技能。

（二）强化安全隐患排查。加大安全巡查频次，安全管理人员要认真检查各处施工作业地点是否严格按照规程措施施工，发现问题及时整改，施行责任联挂。完善耙斗装岩机等设备的检查项目及标准，对于地锚等关键部位，明确维护人员在每次作业前进行详细的紧固性检查，使用专业工具测量地锚的紧固程度，并做好记录，彻底消除隐患。 

（三）加强现场作业管理。在每次作业前，由现场安全管理人员组织对现场环境进行全面确认，预判可能存在的水害、地质条件变化等环境风险因素，在作业过程中，密切关注现场环境变化，如发现异常情况，立即停止作业，采取相应的安全措施。

（四）严防事故瞒报行为。峰峰集团要督促所属煤矿按照规定上报生产安全事故，不得迟报、谎报、瞒报。邯郸市人民政府要重视煤矿事故举报核查工作，组织相关部门骨干力量参与核查，对照举报线索，采取多种方式，深入核查，全面核查，加大核查力度，将举报线索核实清楚。

河北邯郸冀中能源峰峰集团有限公司

羊东矿“10·11”一般其他瞒报事故调查组

                      2025年12月